化妆品不良反应

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姓名
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性别
男
女
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年龄
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体重（kg）
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有无化妆品、药品、食物或其他接触物等过敏史【多选题】
有
无
不详
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化妆品全称
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购买途径【多选题】
商场
网购
美容美发机构
其他
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购买地点
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生产批号（外包装可找到）
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有效期至（外包装可找到）
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化妆品开始使用日期
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化妆品不良反应发生日期
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停用日期
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自觉症状【多选题】
无
瘙痒
灼热感
疼痛
干燥
紧绷感
其他
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皮损部位【多选题】
无
面部(额部、颊部、眼周、鼻部、口唇、口周、颏部)
头皮
外耳廓
颈部
全身
胸部
腹部
背部
腋窝
腹股沟
上肢
下肢
手部
甲周
甲板
其他
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皮损形态【多选题】
无
红斑
丘疹
斑块
丘疱疹
水肿
水疱
粉刺
风团
毛囊炎样
毛细血管扩张
色素沉着
色素减退
色素脱失
毛发脱色
毛发分叉
毛发断裂
毛发脱落
甲板变形
甲板软化
甲板剥隔
甲板脆裂
甲周皮炎
伴靡烂
渗出
痂
鳞屑
苔藓样变
萎缩
抓痕
其他
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其他损害(多选)【多选题】
无
神经系统
全身性
肾损害
精神障碍
其他
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采取过(何种)处理措施【多选题】
未处理
冷敷
糖皮质激素
钙调神经磷酸酶抑制剂
抗组胺药
中药制剂
其他
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不良反应/事件结果
治愈
好转
有后遗症
死亡
未好转
不详
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斑贴试验
已做
未做
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其他辅助调查
有
无
不详
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