重庆市基层医疗机构骨质疏松筛查登记问卷

欢迎参与本次骨质疏松筛查登记，请根据您的实际情况如实填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于医疗筛查与健康管理。
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
身份证号码
*
4.
联系电话
*
5.
年龄（周岁）
请填写阿拉伯数字
*
6.
居住地址
*
7.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
其他
*
8.
医保类型
职工医保
居民医保
无
*
9.
家庭医生签约
是
否
*
10.
身高（cm）
请填写阿拉伯数字
*
11.
体重（kg）
请填写阿拉伯数字
12.
BMI指数
系统将根据身高体重自动计算，无需手动填写
*
13.
女性相关
仅女性填写
未绝经
绝经
*
15.
脆性骨折史
是
否
*
18.
不良生活习惯【多选题】
长期吸烟
过量饮酒
缺乏运动
日照不足
挑食偏食
无
其他
*
20.
慢性基础病史
无
糖尿病
慢性肾病
类风湿关节炎
甲状腺疾病
胃肠疾病
其他影响骨代谢疾病
*
22.
长期用药史
无
长期服用糖皮质激素
长期服用抗癫痫药
其他
*
24.
日常补钙/补维D情况
规律补充
偶尔补充
从不补充
骨密度检测与结果判定（由医护人员填写）
*
25.
骨密度检测【多选题】
未检查
骨密度检查≥1年前
骨密度检查≤1年
复查时间
*
26.
T值
骨量正常（T≥-1.0）
骨量减少（-2.5＜T＜-1.0）
骨质疏松（T≤-2.5）
27.
骨密度检测结果判定
低危
中危
高危
28.
骨代谢检测【多选题】
25 - 羟基维生素 D
骨钙素
总 I 型胶原氨基端延长肽（P1NP）
β- 胶原特殊序列（β-CTX）
全段甲状旁腺激素（PTH）
29.
治疗药物【多选题】
钙剂
碳酸钙D3、醋酸钙、葡萄糖酸钙
维生素D
阿法骨化醇、骨化三醇
降钙素
鲑降钙素、依降钙素
双磷酸盐
阿仑、唑来、利塞、伊班膦酸钠
锶盐
雷奈酸锶干混悬剂
单克隆抗体
地舒单抗
雌激素调节剂
雷诺昔芬
中成药
金乌骨通胶囊
*
30.
高风险干预措施【多选题】
健康宣教
运动指导
补钙/补维D建议
钙剂 + 维生素 D；建议 25OHD≥20ng/mL，治疗期≥30ng/mL
开具转诊单
无需转诊
生活方式调整
充足日照 、规律运动、尽量避免或少用影响骨代谢药物、防跌倒、营养均衡膳食、戒烟限酒、少咖啡、碳酸饮料
*
32.
转诊及随访计划
每年复测1次
每6个月复测1次
每3个月随访1次
专项跟踪管理
下一次随访时间
     年    月      日   
*
33.
预防计划
初级预防
具有骨质疏松症危险因素者，防止或延缓发展为骨质疏松症，避免发生第一次骨折
二级预防
已有骨质疏松症或已发生脆性骨折者，避免发生骨折或再次骨折
34.
筛查责任人
35.
备注
问卷星提供技术支持
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