产妇产前心理健康与失眠症状的现状调查及相关性研究

您好，首先，感谢您在百忙之中抽出宝贵的时间阅读这份问卷。这是一份关于产前心理健康与失眠症状的问卷调查。对于问卷的内容，回答无所谓对与错，只要真实的反映您的情况就已经达到了本次调查的目的，您的问卷填写对我们的研究非常重要。调查结果仅供学术研究使用，我们会对填写的内容进行保密，敬请放心。感谢您的配合！
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1.
您的姓名
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2.
您的年龄
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3.
您的孕周
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4.
家庭人均月收入（元）
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5.
孕期睡眠时间（小时/天）
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6.
您的文化程度
初中及以下
高中或中专
大专
本科及以上
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7.
您的职业
公务员
教师/技术人员
医务工作者
工人
农民
个体工作者
待业
其他
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8.
居住地
城市
农村
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9.
怀孕状况
初产妇
经产妇
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10.
您现在的婚姻状况是什么
未婚
已婚
离婚/分居/丧偶
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11.
是否多胎妊娠
是
否
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12.
居住情况
夫妻分居
夫妻二人同居
与长辈同居
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13.
妊娠计划
计划
意外
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14.
医疗付费方式
职工医疗保险
新农合
自费及其他
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15.
居住环境
良好
一般
差
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16.
失眠药物使用情况
从不
偶尔
经常
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17.
不良生活习惯
吸烟
饮酒
无吸烟/饮酒习惯
请根据您最近几周的感受认真选择，在最适合您本人情况的选项上打上“√”。
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18.
做事时能集中注意力:
完全没有
与平时一样多
比平时多一些
比平时多很多
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19.
因担忧而失眠:
完全没有
与平时一样多
比平时多一些
比平时多很多
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20.
觉得在生活中是个有用的人:
完全没有
与平时一样多
比平时多一些
比平时多很多
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21.
觉得对需要决策的事情做出决定:
完全没有
与平时一样多
比平时多一些
比平时多很多
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22.
总感到有压力:
完全没有
与平时一样多
比平时多一些
比平时多很多
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23.
觉得不能克服困难:
完全没有
与平时一样多
比平时多一些
比平时多很多
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24.
能够享受日常的生活:
完全没有
与平时一样多
比平时多一些
比平时多很多
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25.
能够面对您的问题:
完全没有
与平时一样多
比平时多一些
比平时多很多
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26.
觉得心情不愉快和情绪低落:
完全没有
与平时一样多
比平时多一些
比平时多很多
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27.
对自己失去信心:
完全没有
与平时一样多
比平时多一些
比平时多很多
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28.
想到自己是个没有价值的人:
完全没有
与平时一样多
比平时多一些
比平时多很多
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29.
总的来说心情还是愉快的:
完全没有
与平时一样多
比平时多一些
比平时多很多
该量表用于记录您对遇到过的睡眠障碍进行自我评估。下面列出的问题，如果在过去的1个月内每星期至少3次发生在您身上，就请您在相应的结果项目上打上“√”
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30.
入睡时间（关灯后到睡着的时间）
没问题
轻微延迟
显著延迟
严重延迟或没有睡觉
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31.
夜间苏醒
没问题
轻微影响
显著影响
严重影响或没有睡觉
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32.
比期望的时间早醒
没问题
轻微提早
显著提早
严重提早或没有睡觉
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33.
总睡眠时间
足够
轻微不足
显著不足
严重不足或没有睡觉
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34.
总睡眠质量（无论睡多长）
满意
轻微不满
显著不满
严重不满或没有睡觉
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35.
白天情绪
正常
轻微低落
显著低落
严重低落
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36.
白天身体功能（体力和精神，如记忆力、认识和注意力等）
足够
轻微影响
显著影响
严重影响
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37.
白天思睡
无思睡
轻微思睡
显著思睡
严重思睡
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