老年人社会参与调查问卷

尊敬的老年朋友:
您好！本次调查旨在了解您的社会参与情况、心理感受与生活幸福感，用于学术研究。所有数据仅作统计分析，严格保密您的个人信息，问卷采用匿名形式，答案无对错之分，请您根据自身真实情况作答。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

*

1. 您的性别：

男
女
*
2. 您的年龄:
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
*
3. 您的文化程度:
不识字或识字很少
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4. 您目前的婚姻状况:
已婚有配偶
离异
丧偶
未婚
*
5. 您的子女数量:
无
一个
两个
三个
三个以上
*
6. 您目前的居住情况:
与配偶同住
与子女同住
与子女及配偶共同居住
独居
养老院/其他机构居住
其他
*
7. 您的月经济收入（含退休金、保险收入、子女支付抚养费等）:
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001元及以上
*
8. 您的医保类型:
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
未参保
*
9. 您的健康状况自评:
非常好
较好
一般
较差
非常差
二、社区融入问卷修订版（CIQ-R）
维度1：家庭融入（Home Integration）
请根据您的实际情况，回答以下问题：
*
1. 您家中通常由谁负责购买食品杂货或其他生活必需品?
从不参与/完全由他人负责（0分）
偶尔参与/与他人共同负责（1分）
经常参与/完全自主负责（2分）
*
2. 您家中通常由谁负责准备饭菜?
从不参与/完全由他人负责（0分）
偶尔参与/与他人共同负责（1分）
经常参与/完全自主负责（2分）
*
3. 您家中通常由谁负责日常的家务劳动?
从不参与/完全由他人负责（0分）
偶尔参与/与他人共同负责（1分）
经常参与/完全自主负责（2分）
*
4.您家中通常由谁负责照顾孩子?
从不参与/完全由他人负责（0分）
偶尔参与/与他人共同负责（1分）
经常参与/完全自主负责（2分）
*
5.您家中通常由谁负责规划家庭聚会、朋友相聚等社交安排?
从不参与/完全由他人负责（0分）
偶尔参与/与他人共同负责（1分）
经常参与/完全自主负责（2分）
*
6.您家中通常由谁负责打理个人财务（如银行业务、缴纳账单等）?
从不参与/完全由他人负责（0分）
偶尔参与/与他人共同负责（1分）
经常参与/完全自主负责（2分）
维度2：社会融入（Social Integration）
请根据您的实际情况，回答以下问题：
*
1.您每月参与外出购物的次数大约是多少?
从不参与（0分）
每月1-2次（1分）
每月≥3次（2分）
*
2.您每月参与看电影、运动、外出就餐等休闲活动的次数大约是多少?
从不参与（0分）
每月1-2次（1分）
每月≥3次（2分）
*
3.您每月走访亲友的次数大约是多少?
从不参与（0分）
每月1-2次（1分）
每月≥3次（2分）
*
4.您参与休闲活动时，通常是独自进行还是与他人结伴?
独自进行（0分）
偶尔结伴（1分）
经常结伴（2分）
*
5.您是否有可以倾诉心事的挚友?
没有（0分）
有（2分）
维度3：社会参与贡献（Productivity）
请根据您的实际情况，回答以下问题：
*
1.您外出旅行的频率是多少?
从不参与（0分）
每月1-2次（1分）
每月≥3次（2分）
*
2.请根据过去1个月情况作答:您的工作状态如何?（全职/半职/无业），您参与志愿服务的频率是多少?
无工作、无教育参与，且从不参与志愿服务（0分）
非全职工作/业余教育，或每年参与1-2次志愿服务（1分）
兼职工作/常规业余教育，或每季度参与1次志愿服务（2分）
不定期服务户口制教育，或每月参与1次志愿服务（3分）
全职工作/业余教育，或每月参与2-3次志愿服务（4分）
全职工作和户口制教育，或每周参与1次志愿服务（5分）
*
3.您每月走访亲友的次数大约是多少?
从不参与（0分）
每月1-2次（1分）
每月≥3次（2分）
维度4：网络社交（Electronic Social Networking）
请根据您的实际情况，回答以下问题：
*
1.您通过互联网（如邮件、社交网站、微信、微博等）与他人进行社交联系的频率是多少?
从不参与/无任何网络社交行为（0分）
偶尔参与（1分）
经常参与（2分）
*
2.您通过在线视频通话（如微信视频等）与他人进行社交联系的频率是多少?
从不参与/无任何网络社交行为（0分）
偶尔参与（1分）
经常参与（2分）
*
3.您通过电话通话或短信与他人进行社交联系的频率是多少?
从不参与/无任何网络社交行为（0分）
偶尔参与（1分）
经常参与（2分）
三、基本心理需求量表（BPNS）
指导语：下面有19条陈述，请您认真阅读每句话，并对照自己的实际情况进行选择。请在最符合您情况的选项上打“√”。1=完全不符合；2=不太符合；3=基本不符合；4=有时符合；5=比较符合；6=基本符合；7=非常符合
*
基本心理需求量表
完全不符合不太符合基本不符合有时符合比较符合基本符合非常符合
1 我非常喜欢和我打交道的人
1 我非常喜欢和我打交道的人
2 我经常觉得自己没有能力*
2 我经常觉得自己没有能力*
3 在生活中我感觉到有压力*
3 在生活中我感觉到有压力*
4 了解我的人说我会把事情完成得很好
4 了解我的人说我会把事情完成得很好
5 我与接触过的人都会相处得很融洽
5 我与接触过的人都会相处得很融洽
6 我常常一个人独处，没有太多的社交活动*
6 我常常一个人独处，没有太多的社交活动*
7 通常我很乐意表达出自己的想法和观点
7 通常我很乐意表达出自己的想法和观点
8 最近我有能力去学习有趣的新技能
8 最近我有能力去学习有趣的新技能
9 在日常生活中，我经常不得不做一些别人让我做的事情*
9 在日常生活中，我经常不得不做一些别人让我做的事情*
10 我身边的人很关心我
10 我身边的人很关心我
完全不符合不太符合基本不符合有时符合比较符合基本符合非常符合
11 很多时候，我能从自己所做的事情中感受到成就感
11 很多时候，我能从自己所做的事情中感受到成就感
12 在日常生活中与我交往的人常常会考虑我的感受
12 在日常生活中与我交往的人常常会考虑我的感受
13 在日常生活中我没有太多展示自己能力的机会*
13 在日常生活中我没有太多展示自己能力的机会*
14 我没有太多亲近的人*
14 我没有太多亲近的人*
15 在日常生活中我经常感到我可以做我自己
15 在日常生活中我经常感到我可以做我自己
16 我周围的人一般不太喜欢我*
16 我周围的人一般不太喜欢我*
17 我经常感到自己能力不足*
17 我经常感到自己能力不足*
18 在生活中，我没有太多机会去决定自己的事情*
18 在生活中，我没有太多机会去决定自己的事情*
19 人们对我都很友好
19 人们对我都很友好

注：带“*”的题目为反向计分题，统计时需将得分转换为：8-原始得分。

四、纽芬兰纪念大学幸福度量表（MUNSH）
指导语：在最近的几个月里，您是否有以下感受。“0”表示“否”，“1”表示“不知道”，“2”表示“是”。请您根据实际情况在相应问题前打分。
*
纽芬兰纪念大学幸福度量表
否不知道是
1.您处于巅峰状态吗？
1.您处于巅峰状态吗？
 2.您情绪很好吗？
 2.您情绪很好吗？
3. 您对自己的生活特别满意吗？
3. 您对自己的生活特别满意吗？
4. 您感到很走运吗？
4. 您感到很走运吗？
5. 您烦恼吗？
5. 您烦恼吗？
6. 您非常孤独或与人疏远吗？
6. 您非常孤独或与人疏远吗？
7. 您忧虑或非常不愉快吗？
7. 您忧虑或非常不愉快吗？
8. 您会因为不知道将会发生什么事情而担心吗？
8. 您会因为不知道将会发生什么事情而担心吗？
9. 您为自己目前的生活状态感到哀怨吗？
9. 您为自己目前的生活状态感到哀怨吗？
10. 总的来说，生活处境变得使您满意吗？
10. 总的来说，生活处境变得使您满意吗？
否不知道是
11. 这段时间是您一生中最难受的时期吗？
11. 这段时间是您一生中最难受的时期吗？
12. 您像年轻时一样高兴吗？
12. 您像年轻时一样高兴吗？
13. 您所做的大多数事情都单调或令您厌烦吗？
13. 您所做的大多数事情都单调或令您厌烦吗？
14. 过去您感兴趣做的事情，现在仍然乐在其中吗？
14. 过去您感兴趣做的事情，现在仍然乐在其中吗？
15. 当您回顾一生时，感到相当满巅吗？
15. 当您回顾一生时，感到相当满巅吗？
16. 随着年龄的增加，一切事情更加糟糕吗？
16. 随着年龄的增加，一切事情更加糟糕吗？
17. 您感到很孤独吗？
17. 您感到很孤独吗？
18. 今年一些小事使您烦恼吗？
18. 今年一些小事使您烦恼吗？
19. 如果您能随便选择自己的住处的话，您愿意选择哪里？（“现在住地”记2分，“别的住地”记0分）
19. 如果您能随便选择自己的住处的话，您愿意选择哪里？（“现在住地”记2分，“别的住地”记0分）
20. 有时您感到活着没意思？
20. 有时您感到活着没意思？
21. 您现在和年轻时一样快乐吗？
21. 您现在和年轻时一样快乐吗？
22. 大多数时候您感到生活是艰苦的？
22. 大多数时候您感到生活是艰苦的？
23. 您对您当前的生活满意吗？（“满意”记2分，“不满意”记0分）
23. 您对您当前的生活满意吗？（“满意”记2分，“不满意”记0分）
24. 和同龄人相比，您的健康状况与他们差不多，甚至更好些？
24. 和同龄人相比，您的健康状况与他们差不多，甚至更好些？

五、孤独部分（基于ULS-8量表修订）

说明：以下题目描述了您近1个月的感受，请根据实际情况选择最符合的选项，1=几乎没有，2=很少，3=有时，4=经常。

*
标题
几乎没有很少有时经常
1. 我感到与他人关系疏远
1. 我感到与他人关系疏远
2. 我缺乏陪伴
2. 我缺乏陪伴
3. 我感到被他人冷落
3. 我感到被他人冷落
4. 我觉得自己不属于任何圈子
4. 我觉得自己不属于任何圈子
5. 我感到与周围人有很多共同点
5. 我感到与周围人有很多共同点
6. 我很难找到人分享我的想法和感受
6. 我很难找到人分享我的想法和感受
7. 我觉得身边有人真正理解我
7. 我觉得身边有人真正理解我
8. 我感到自己与他人隔绝
8. 我感到自己与他人隔绝

（注：带反向计分逻辑的题目已标注选项分值，总分8-32分，得分越高孤独感越强）

六、抑郁部分（基于GDS-15量表）

说明：以下题目描述了您近1个月的状态，请根据实际情况在“是”或“否”上打“√”，无需过度思考。

*
1.你对生活基本满意吗？
是
否
*
2.你是否已经放弃了许多活动和兴趣？
是
否
*
3. 你是否觉得生活空虚？
是
否
*
4. 你是否经常感到厌烦？
是
否
*
5. 你大部分时间都感到开心吗？（反向计分）
是
否
*
6. 你是否觉得自己没有希望？
是
否
*
7. 你是否觉得自己没用？
是
否
*
8. 你是否更愿意待在家里，而不是出去做新的事情？
是
否
*
9. 你是否觉得记忆力比其他人差？
是
否
*
10. 你是否觉得现在的生活很精彩？（反向计分）
是
否
*
11. 你是否觉得自己的处境毫无希望？
是
否
*
12. 你是否觉得大多数人都比你过得好？
是
否
*
13. 你是否经常担心不好的事情发生？
是
否
*
14. 你是否觉得自己现在活着没有意义？
是
否
*
15. 你是否觉得自己的生活状况无法改善？
是
否

（注：反向计分题目为1、5、10题，选“是”得0分，选“否”得1分；其余题目选“是”得1分，选“否”得0分，总分0-15分，得分越高抑郁症状越明显）

以上就是本次问卷的全部内容，再次感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！祝您生活愉快，身体健康！
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