小学生不良行为习惯现状计分调查问卷（学生版）

亲爱的同学，你好！这是一份关于小学生不良行为习惯的调查问卷。请你根据自己的实际情况和真实感受填写。本问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于统计分析，我们会严格保密你的回答。请放心作答，谢谢你的参与！
*
1.
你的性别
男
女
*
2.
你所在的年级
*
3.
你是否经常在课堂上不专心听讲（如发呆、玩小东西）
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
4.
你是否经常不按时完成作业
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
5.
你是否经常拖延起床或上学时间
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
6.
你是否经常随手乱扔垃圾
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
7.
你是否经常说脏话或不文明用语
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
8.
你是否经常与同学发生争吵或打架
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
9.
你是否经常沉迷于电子游戏或手机（每天超过1小时）
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
10.
你是否经常挑食或浪费食物
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
11.
你是否经常说谎
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
12.
你是否经常未经允许拿别人的东西
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
13.
你认为自己存在哪些不良行为习惯（可多选）【多选题】
上课不专心
不按时完成作业
拖延时间
乱扔垃圾
说脏话
与同学冲突
沉迷电子产品
挑食浪费
说谎
拿别人东西
*
14.
在你认为自己存在的不良行为习惯中，按严重程度从高到低排序【请选择全部 项并排序】
  • 上课不专心
  • 不按时完成作业
  • 拖延时间
  • 乱扔垃圾
  • 说脏话
  • 与同学冲突
  • 沉迷电子产品
  • 挑食浪费
  • 说谎
  • 拿别人东西
*
15.
你认为以下哪些因素会导致不良行为习惯（请根据影响程度评分，1分表示影响很小，5分表示影响很大）
1分2分3分4分5分
家庭环境影响
家庭环境影响
学校教育引导
学校教育引导
同学朋友影响
同学朋友影响
个人意志薄弱
个人意志薄弱
缺乏正确认识
缺乏正确认识
*
16.
你觉得自己有哪些不良行为习惯是需要改进的？你打算如何改进呢？
问卷星提供技术支持
举报