跌倒警觉度量表
问卷说明
本次问卷将会作为我们改进工作质量的重要依据，请您如实打分。
1、适用人群，跌倒高危人群
开始作答
手机扫描二维码答题
00:00:00
跌倒警觉度量表
录音中...
*
1.
当我感觉不舒服时，会先坐下来休息
非常同意 （1分）
非常不同意 （5分）
1
2
3
4
5
*
2.
浴室或厕所有没有装扶手，对我没有影响
非常同意 （1分）
非常不同意 （5分）
1
2
3
4
5
*
3.
东西堆放在床边或床上比较方便拿
非常同意 （1分）
非常不同意 （5分）
1
2
3
4
5
*
4.
人多的时候，我会靠着墙走
非常同意 （1分）
非常不同意 （5分）
1
2
3
4
5
*
5.
地板潮湿时，我就小心走，不会滑倒的
非常同意 （1分）
非常不同意 （5分）
1
2
3
4
5
*
6.
起床时，我会先坐 10 min 才下床活动
非常同意 （1分）
非常不同意 （5分）
1
2
3
4
5
*
7.
晚上睡觉，我一定会开小灯
非常同意 （1分）
非常不同意 （5分）
1
2
3
4
5
*
8.
我会选择防滑的鞋子来穿
非常同意 （1分）
非常不同意 （5分）
1
2
3
4
5
*
9.
虽然我走路有点不稳，但下床扶着走到厕所是不会跌倒的
非常同意 （1分）
非常不同意 （5分）
1
2
3
4
5
*
10.
偶尔我会头晕，但不会因为这样就跌倒
非常同意 （1分）
非常不同意 （5分）
1
2
3
4
5
*
11.
我有助行器帮忙，下床活动不会跌倒的
非常同意 （1分）
非常不同意 （5分）
1
2
3
4
5
*
12.
虽然我视力不好，但下床活动不会跌倒的
非常同意 （1分）
非常不同意 （5分）
1
2
3
4
5
*
13.
虽然我有点重听，但下床活动不会跌倒的
非常同意 （1分）
非常不同意 （5分）
1
2
3
4
5
*
14.
虽然我晚上睡不好，但下床活动不会跌倒的
非常同意 （1分）
非常不同意 （5分）
1
2
3
4
5
*
15.
我知道每天吃的药会不会有发生跌倒的可能性
非常同意 （1分）
非常不同意 （5分）
1
2
3
4
5
*
16.
我每天要服用 4 种以上的药物，但吃这些药不会造成我跌倒
非常同意 （1分）
非常不同意 （5分）
1
2
3
4
5
*
17.
虽然我服用的药可能会发生跌倒，但是因为吃习惯了，所以不会跌倒
非常同意 （1分）
非常不同意 （5分）
1
2
3
4
5
*
18.
我不喜欢麻烦护理人员
非常同意 （1分）
非常不同意 （5分）
1
2
3
4
5
*
19.
晚上上厕所，不好意思麻烦别人
非常同意 （1分）
非常不同意 （5分）
1
2
3
4
5
*
20.
我觉得自己不太可能跌到
非常同意 （1分）
非常不同意 （5分）
1
2
3
4
5
*
21.
我虽然年纪大，小心一点就不会跌倒
非常同意 （1分）
非常不同意 （5分）
1
2
3
4
5
*
22.
您的性别：
男
女
*
23.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
24.
文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
25.
你发生过跌倒吗
【多选题】
有
没有
*
26.
发生过几次跌倒
1次
2次及以上
0次
*
27.
您与患者的关系
专业陪护
子女
父母
旁系亲属
本人
夫妻
选项7
*
评价对象得分
字体大小
跌倒警觉度量表
复制
