一5班学生心理问卷调查表

请各位家长认真查看问卷内容并根据学生实际情况如实填写，如因家长隐瞒导致的严重后果由各位家长自行承担，如有不理解题目意思的，请及时咨询班主任。
1. 姓名
*
2. 性别
男
女
*
3.班级（例：一（5）班）
*
4.是否是留守学生
是
否
*
5. 是否家庭不完整?
是
否
*
6. 是否被医院诊断为抑郁症?（包括抑郁状态）
是
否
*
7. 是否被医院诊断为强迫症?
是
否
*
8. 是否被医院诊断为焦虑症?
是
否
*
9. 是否被医院诊断为神经衰弱?
是
否
*
10. 是否被医院诊断为恐怖症?
是
否
*
11. 是否被医院诊断为精神病性障碍?
是
否
*
12. 是否被医院诊断为人格障碍?
是
否
*
13. 是否被医院诊断为反应性精神障碍?
是
否
*
14. 是否被医院诊断为心理生理障碍?
是
否
*
15. 是否被医院诊断为其他精神疾病?
是
否
*
16. 是否有自杀倾向（意念、计划或自杀未遂史等）?
是
否
*
17. 对自杀危机干预是否成功或转介（如19题填否，这题也填否）?
是
否
*
18. 是否有严重自伤、自残行为?
是
否
*
19. 是否有严重暴力行为?
是
否
*
20. 是否遭遇家庭暴力?
是
否
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