柯恩-曼斯菲尔德激越行为量表[复制][复制]

您好!非常感谢您能在百忙之中填写这份问卷。我们是长沙民政职业技术学院爱守护协会和“认知症老年人激越行为的现状调查和影响因素”课题项目组,正在进行认知症方面的调研工作。您提供的信息将对本研究提供很大的帮助,希望得到您的支持和帮助。本次问卷调查为匿名调查,我们保证不会泄露老人的个人信息,调查数据只用于科学研究,不作其它用途,请您放心填写。
下面一些问题是关于认知症老年人激越行为的量表,未发生过=1分、每星期少于一次,但仍有发生=2分、每星期一至两次=3分、每星期数次=4分、每天一至两次=5分、每天数次=6分、每小时数次(两次或以上)=7 ;由照顾者评估认知症老年人2周内激越行为发生的频率,请根据情况在相对应的分数下“√”。谢谢您的配合。
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填表时间
一、机构情况
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1、机构性质
公办
民办
二、老人基本情况
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1、老人性别:
2、老人年龄
3、老人入住机构时间:
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4、文化程度:
文盲
小学
初中
高中/技校/中专
大学专科
大学本科或以上
不详
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5、老人有无饮酒史:
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6、老人日常生活能力程度
轻度
中度
重度
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7、老人疾病情况:
一种疾病
两种疾病
三种疾病
四种及以上
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8、老人婚姻状态:
未婚
已婚
丧偶
离婚
9、老人籍贯
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10、老人职业
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11、家属探访时间:
一个星期、
一个月一到两次、
半年、
一年及以上
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12、老人有无吸烟史:
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13、老人患认知症病程:
一年
二年
三年
三年及以上
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14、老人MMSE得分:
轻度≥21分
中度10-20分
重度≤9分
2、以下是关于长者激越行为的具体行为,1-7对应相应的分值,请按照老人的实际情况进行选择,谢谢配合!
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1、随意吐痰/唾沫
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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2、不适当地抓住某人或抢夺他人物品
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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3、打(自己、他人、物品)
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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4、倾倒食物、乱扔东西或投掷物品
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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5、用力推
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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6、抓他人或自己
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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7、踢人或者物品
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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8、撕、践踏物品或破坏财产
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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9、蓄意跌倒
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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10、生理上的性侵犯或暴露生殖器
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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11、咬他人或自己
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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12、伤害他人或者自己
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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13、咒骂、说脏话或语言攻击
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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14、发出奇怪的响声
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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15、叫喊、刺耳的尖叫或哀嚎
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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16、言语上的性侵犯
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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17、漫无目的地踱步/游走
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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18、重复动作
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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19、不适当地穿/脱衣服
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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20、总是坐立不安
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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21、非正当进入或者离开某个地方
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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22、不适当的处理物品
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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23、藏匿物品
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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24、储藏过多或不适当的物品
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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25、食用或饮用不适当的东西
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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26、重复句子或问题
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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27、抱怨发牢骚
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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28、持续性无理的要求以吸引注意或帮助
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
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29、态度消极反对或否定事物
1(未发生过)
2(每星期少于一次,但仍有发生)
3(每星期一至两次)
4(每星期数次)
5(每天一至两次)
6(每天数次)
7(每小时数次(两次或以上)
30、综合得分:
31、行为异常程度:
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