2026年秋季深圳市宝安区龙山学校八年级心理健康普查调查问卷

你的姓名

你的班级

八（1）班

八（2）班

八（3）班

你的性别

男

女

你的年龄

你是否为单亲家庭？

是

否

你是否为独生子女？

是

否

你的家庭所在地是？

城镇

农村

请仔细阅读下面每项描述，根据您自己最近一月的实际情况，选择“是”与“否”

	是	否
1.你是否经常头痛？
1.你是否经常头痛？
2.你是否食欲差？
2.你是否食欲差？
3.你是否睡眠差？
3.你是否睡眠差？
4.你是否易受惊吓？
4.你是否易受惊吓？
5.你是否手抖？
5.你是否手抖？
6.你是否感觉不安、紧张或担忧？
6.你是否感觉不安、紧张或担忧？
7.你是否消化不良？
7.你是否消化不良？
8.你是否思维不清晰？
8.你是否思维不清晰？
9.你是否感觉不快乐？
9.你是否感觉不快乐？
10.你是否比原来哭得多？
10.你是否比原来哭得多？

	是	否
11.你是否发现很难从日常活动中得到乐趣？
11.你是否发现很难从日常活动中得到乐趣？
12.你是否发现自己很难做决定？
12.你是否发现自己很难做决定？
13.日常学习是否令你感到痛苦？
13.日常学习是否令你感到痛苦？
14.你在生活中是否不能起到应起的作用？
14.你在生活中是否不能起到应起的作用？
15.你是否丧失了对事物的兴趣？
15.你是否丧失了对事物的兴趣？
16.你是否感到自己是个无价值的人？
16.你是否感到自己是个无价值的人？
17.你头脑中是否出现过结束自己生命的想法?
17.你头脑中是否出现过结束自己生命的想法?
18.你是否什么时候都感到累？
18.你是否什么时候都感到累？
19.你是否感到胃部不适？
19.你是否感到胃部不适？
20.你是否容易疲劳？
20.你是否容易疲劳？

以下是你与父亲相处时的行为或感受，请仔细阅读每个题目的内容，选择与实际情况相符合的选项。

	完全不符合	有些不符合	一般	有些符合	非常符合
1.我和父亲交谈的时候开放自如。
1.我和父亲交谈的时候开放自如。
2.当我向父亲表达情感时，我感觉舒服自如。
2.当我向父亲表达情感时，我感觉舒服自如。
3.当我要和父亲谈话时，父亲非常愿意交流。
3.当我要和父亲谈话时，父亲非常愿意交流。
4.父亲经常对我表达感情或喜爱。
4.父亲经常对我表达感情或喜爱。
5.父亲非常了解我真正喜欢的东西。
5.父亲非常了解我真正喜欢的东西。
6.如果遇到困难，我非常有信心父亲会给予我帮助。
6.如果遇到困难，我非常有信心父亲会给予我帮助。
请选择“有些不符合”
请选择“有些不符合”
7.当我向父亲要钱时，我的感觉是舒服的。
7.当我向父亲要钱时，我的感觉是舒服的。
8.父亲对我所做的事情是非常感兴趣的。
8.父亲对我所做的事情是非常感兴趣的。
9.我感觉自己和父亲的亲密程度非常高。
9.我感觉自己和父亲的亲密程度非常高。

10.

以下是你与母亲相处时的行为或感受，请仔细阅读每个题目的内容，选择与实际情况相符合的选项。

	完全不符合	有些不符合	一般	有些符合	非常符合
1.我和母亲交谈的时候开放自如。
1.我和母亲交谈的时候开放自如。
2.当我向母亲表达情感时，我感觉舒服自如。
2.当我向母亲表达情感时，我感觉舒服自如。
3.当我要和母亲谈话时，母亲非常愿意交流。
3.当我要和母亲谈话时，母亲非常愿意交流。
4.母亲经常对我表达感情或喜爱。
4.母亲经常对我表达感情或喜爱。
5.母亲非常了解我真正喜欢的东西。
5.母亲非常了解我真正喜欢的东西。
6.如果遇到困难，我非常有信心母亲会给予我帮助。
6.如果遇到困难，我非常有信心母亲会给予我帮助。
7.当我向母亲要钱时，我的感觉是舒服的。
7.当我向母亲要钱时，我的感觉是舒服的。
8.母亲对我所做的事情是非常感兴趣的。
8.母亲对我所做的事情是非常感兴趣的。
请选择“非常符合”
请选择“非常符合”
9.我感觉自己和母亲的亲密程度非常高。
9.我感觉自己和母亲的亲密程度非常高。

11.

在最近的六个月内，在下面这些关于你与父母之间发生冲突的频率如何（可以表现在情绪、语言和身体上）？请选择符合情况的选项。【请选择2项】

	从未发生（和爸爸）	总共一两次（和爸爸）	每月几次（和爸爸）	每周几次（和爸爸）	每天几次（和爸爸）	从未发生（和妈妈）	总共一两次（和妈妈）	每月几次（和妈妈）	每周几次（和妈妈）	每天几次（和妈妈）
1.我会在学业方面，比如家庭作业没完成、成绩下降与爸爸妈妈发生冲突。
1.我会在学业方面，比如家庭作业没完成、成绩下降与爸爸妈妈发生冲突。
2.我会在做家务方面，比如没有打扫自己的房间、没有帮助家人干活与爸爸妈妈发生冲突。
2.我会在做家务方面，比如没有打扫自己的房间、没有帮助家人干活与爸爸妈妈发生冲突。
3.我会在交朋友方面，比如交什么样的朋友、与朋友一起做什么、何时与朋友在一起与爸爸妈妈发生冲突。
3.我会在交朋友方面，比如交什么样的朋友、与朋友一起做什么、何时与朋友在一起与爸爸妈妈发生冲突。
4.我会在花钱方面，比如怎样花钱、花钱买什么与爸爸妈妈发生冲突。
4.我会在花钱方面，比如怎样花钱、花钱买什么与爸爸妈妈发生冲突。
5.我会在日常生活安排方面，比如睡觉时间、饮食习惯、看电视等与爸爸妈妈发生冲突。
5.我会在日常生活安排方面，比如睡觉时间、饮食习惯、看电视等与爸爸妈妈发生冲突。
6.我会在外表方面，比如穿什么衣服、头发样式等与爸爸妈妈发生冲突。
6.我会在外表方面，比如穿什么衣服、头发样式等与爸爸妈妈发生冲突。
7.我会在家庭成员关系方面，比如没有尊重长辈、礼貌待人，没有与兄弟姐妹友好相处与爸爸妈妈发生冲突。
7.我会在家庭成员关系方面，比如没有尊重长辈、礼貌待人，没有与兄弟姐妹友好相处与爸爸妈妈发生冲突。
8.我会在我的隐私方面，比如爸妈私拆我的信件、偷听我的电话与爸爸妈妈发生冲突。
8.我会在我的隐私方面，比如爸妈私拆我的信件、偷听我的电话与爸爸妈妈发生冲突。

12.

在最近的六个月内，在下面这些关于你与父母之间发生冲突的激烈程度如何？请选择符合情况的选项。【请选择2项】

	从未发生（爸爸）	比较平静（爸爸）	程度一般（爸爸）	比较激烈（爸爸）	非常激烈（爸爸）	从未发生（妈妈）	比较平静（妈妈）	程度一般（妈妈）	比较激烈（妈妈）	非常激烈（妈妈）
1.在你的学业方面（如家庭作业、成绩等）。
1.在你的学业方面（如家庭作业、成绩等）。
2.在做家务方面（如打扫自己的房间、帮助家人干活）。
2.在做家务方面（如打扫自己的房间、帮助家人干活）。
3.在朋友方面（交什么样的朋友、与朋友一起做什么、何时与朋友在一起）。
3.在朋友方面（交什么样的朋友、与朋友一起做什么、何时与朋友在一起）。
4.在花钱方面（如怎样花钱、买什么）。
4.在花钱方面（如怎样花钱、买什么）。
5.在日常生活安排方面（如睡觉时间、饮食习惯、看电视等）。
5.在日常生活安排方面（如睡觉时间、饮食习惯、看电视等）。
6.在外表方面（如衣着、头发样式等）。
6.在外表方面（如衣着、头发样式等）。
7.在家庭成员关系方面（如尊重、礼貌、兄弟姐妹的关系等）。
7.在家庭成员关系方面（如尊重、礼貌、兄弟姐妹的关系等）。
8.在你的隐私方面（如私拆信件、偷听电话等）。
8.在你的隐私方面（如私拆信件、偷听电话等）。