石湖荡社区血管筛查第二期（3月8日）

1.
姓名：  
身份证号：
身高：（厘米）
体重：（千克）     
电话：
住址：
*
2.
预约时段（如超额可能会提前联系分配到下一时段）：
3月8日周日 8：00-9:00
3月8日周日 9：00-10:00
3月8日周日 10：00-11:00
有意愿参加，但本期没空，参加下期
*
3.
是否有血管疾病家族史？（特指直系亲属中是否有心脑血管、外周血管疾病病史）
是
否
不知道
*
4.
是否有高血压？
是
否
不知道
*
5.
是否有糖尿病？
是
否
不知道
*
6.
是否有高尿酸血症？
是
否
不知道
*
7.
是否有过心肌梗死病史？
是
否
*
8.
是否有过脑梗死病史？
是
否
*
9.
是否有过血管栓塞病史？（如下肢静脉栓塞、肺栓塞、肠系膜血管栓塞等）
是
否
*
10.
是否有抽烟史？（偶尔抽烟不算）
是
否
*
11.
是否经常运动？（指每周运动5-7天，每天运动30分钟以上）
是
否
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