树洞心理
心理咨询预约登记表

亲爱的来访者：

       您好！感谢您选择树洞心理！

       心理咨询是指受过专业训练的咨询师依据心理学理论和技术，通过与您（来访者）建立良好的咨询关系，帮助您更好认识自己，排解心理困扰，充分发挥个人潜能，促进心理成长的过程。

       在正式开始前，我们希望能确保您了解并同意以下核心事项（更详细知情同意会在预约成功后发送）：

       1. 咨询过程需要您的积极参与；

       2. 所有对话内容将严格保密，但以下情况除外：心理咨询师发现寻求专业服务者有伤害自身或他人的严重危险；不具备完全民事行为能力的未成年人等受到性侵犯或虐待；法律规定需要披露的其他情况；

      3. 咨询关系是专业的帮助关系，需要双方共同维护。

您的信任是咨询的基础。请放心填写以下信息，我们承诺将对您的所有资料严格保密，谢谢合作！
第一部分 基本信息
*
1.
您的姓名（可不留真实姓名）
*
2.
年龄
*
3.
请输入您的手机号码
*
4.
居住地
第二部分 咨询相关信息
*
5.
请简要说明当前的主要困扰
*
6.
请简要描述您的咨询目标
*
7.
请问您想帮谁预约呢？
自己
家人
朋友
其他
*
8.
您（其他人）是自愿接受咨询吗？
*
9.
您从何处了解到我们
第三部分 背景信息（有助于咨询师更全面地理解您）
*
10.
您的职业
*
11.
婚姻状况
*
12.
是否有子女
*
13.
目前与谁同住【多选题】
独自居住
父母
伴侣
子女
其他
*
14.
近期身体是否有不适或疾病？
无
有
*
15.
是否曾因心理或情绪问题就医
否
是
*
16.
目前是否在服用精神类药物（如抗抑郁、抗焦虑、助眠等药物）
否
是
*
17.
是否有药物或食物过敏史
无
有
*
18.
对您成长影响较大的经历或近期的重要生活事件（如升学、工作变动、分离、丧失等）
*
19.
重要的家族史（如家族中是否有精神疾病史、重大疾病史等）
第四部分 安全与风险评估（非常重要，所有信息将被严格保密）
*
20.
最近两周内，您是否感到情绪低落、抑郁或对事物失去兴趣？
*
21.
最近两周内，您是否感到紧张、焦虑或无法停止担忧？
*
22.
【关键问题】最近一个月，您是否曾有过伤害自己或结束生命的念头？
*
23.
【关键问题】最近一个月，您是否曾有过伤害他人的念头？
第五部分 咨询期望与设置
*
24.
您希望的咨询师性别
*
25.
您偏好的咨询方式
*
26.
您对咨询频率的初步期待
每周一次
每两周一次
其他
*
27.
您是否了解并同意我们的《心理咨询服务知情同意书》中关于权利义务、取消/改期政策、保密等条款？
是，我已阅读并理解。（注：正式咨询开始前，您仍需签署该同意书。）
*
28.
我确认，以上我所填写的信息均属实。我理解，此表格是帮助咨询师初步了解我的重要资料，信息的完整性将有助于咨询的开展。我同意机构及我的咨询师在专业伦理和保密原则下使用此信息。
清晰明确
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