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1. 您的性别

男

女

2. 您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

3. 您的文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

4. 您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

5. 您的子女数量

无

1个

2个

3个及以上

6. 您的生活自理能力

完全自理

基本自理（少量协助）

不能自理（大量协助/完全依赖）

8. 您是否患有慢性病

否

是

9.您接受社区养老服务的主要方式:

社区服务中心现场享受（日间照料、文娱活动等）

上门服务（助餐、助洁、护理等）

线上服务（健康咨询、政策解读等）

其他

10.您每月接受社区养老服务的频次:

1次及以下

2-4次

5-8次

9次及以上

（一）服务设施与外在呈现

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1. 社区养老服务场地的就餐环境（卫生、舒适、适老化）
1. 社区养老服务场地的就餐环境（卫生、舒适、适老化）
2. 社区养老服务场地的居住 / 活动环境（整洁、安全、无障碍）
2. 社区养老服务场地的居住 / 活动环境（整洁、安全、无障碍）
3. 医疗设备（血压仪、血糖仪、康复理疗设备等）的先进性与完善度
3. 医疗设备（血压仪、血糖仪、康复理疗设备等）的先进性与完善度
4. 文娱设施（棋牌室、阅览室、活动场地等）的齐全度与可用性
4. 文娱设施（棋牌室、阅览室、活动场地等）的齐全度与可用性
5. 服务人员的着装整洁度与仪容规范度
5. 服务人员的着装整洁度与仪容规范度
6. 智能养老设备（紧急呼叫器、定位手环等）的配备与实用性
6. 智能养老设备（紧急呼叫器、定位手环等）的配备与实用性

（二）服务承诺与稳定保障

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1. 社会组织能按承诺的时间提供服务（如按时送餐、上门服务）
1. 社会组织能按承诺的时间提供服务（如按时送餐、上门服务）
2. 政府相关养老政策（补贴、优惠等）能切实惠及到您
2. 政府相关养老政策（补贴、优惠等）能切实惠及到您
3. 社区养老基础设施（道路、休息区、适老化改造等）持续改善
3. 社区养老基础设施（道路、休息区、适老化改造等）持续改善
4. 养老服务的专项资金保障充足，未出现服务中断情况
4. 养老服务的专项资金保障充足，未出现服务中断情况
5. 社会组织提供的服务内容与宣传 / 承诺一致
5. 社会组织提供的服务内容与宣传 / 承诺一致
6. 服务过程中能准确记录您的健康信息、服务需求等关键内容
6. 服务过程中能准确记录您的健康信息、服务需求等关键内容

（三）服务需求与应急处理

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1. 服务人员数量充足，能及时满足您的基本生活照料需求
1. 服务人员数量充足，能及时满足您的基本生活照料需求
2. 当您有精神慰藉需求（聊天、心理疏导等）时能得到及时回应
2. 当您有精神慰藉需求（聊天、心理疏导等）时能得到及时回应
3. 能通过线上 + 线下多种渠道便捷预约服务
3. 能通过线上 + 线下多种渠道便捷预约服务
4. 社区能及时处理服务过程中的设施故障、服务纠纷等问题
4. 社区能及时处理服务过程中的设施故障、服务纠纷等问题
5. 服务人员面对突发意外（跌倒、身体不适等）能快速正确应对
5. 服务人员面对突发意外（跌倒、身体不适等）能快速正确应对
6. 您反馈的服务意见或建议能得到及时回复与处理
6. 您反馈的服务意见或建议能得到及时回复与处理

（四）专业能力与安全保障

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1. 饭菜膳食营养均衡，能满足老年人饮食需求
1. 饭菜膳食营养均衡，能满足老年人饮食需求
2. 护理型床位、适老化设备等能满足失能 / 半失能老人需求
2. 护理型床位、适老化设备等能满足失能 / 半失能老人需求
3. 接受服务时您感到安全、放心（无人身、财产风险）
3. 接受服务时您感到安全、放心（无人身、财产风险）
4. 服务人员受过专业培训，具备相应的养老护理技能
4. 服务人员受过专业培训，具备相应的养老护理技能
5. 能为患有慢性病的您提供专业的护理、用药指导等服务
5. 能为患有慢性病的您提供专业的护理、用药指导等服务
6. 服务人员具备基本的医疗知识和应急处置能力
6. 服务人员具备基本的医疗知识和应急处置能力

（五）个性化与人性化服务

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1. 能根据您的饮食禁忌、口味偏好提供个性化配菜服务
1. 能根据您的饮食禁忌、口味偏好提供个性化配菜服务
2. 能根据您的兴趣爱好、身体状况提供个性化文娱活动
2. 能根据您的兴趣爱好、身体状况提供个性化文娱活动
3. 能根据您的健康状况、自理能力制定个性化护理方案
3. 能根据您的健康状况、自理能力制定个性化护理方案
4. 能根据您的居住情况、生活习惯提供个性化保洁服务
4. 能根据您的居住情况、生活习惯提供个性化保洁服务
5. 服务时间安排灵活，能配合您的作息规律
5. 服务时间安排灵活，能配合您的作息规律
6. 服务人员能耐心倾听您的需求，给予充分的人文关怀
6. 服务人员能耐心倾听您的需求，给予充分的人文关怀

（六）服务价格与支付适配

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1. 助餐、助洁等基础服务价格合理，符合您的支付能力
1. 助餐、助洁等基础服务价格合理，符合您的支付能力
2. 康复护理、个性化服务等收费透明，无隐性消费
2. 康复护理、个性化服务等收费透明，无隐性消费
3. 政府补贴、优惠政策的申请流程简便，能切实降低负担
3. 政府补贴、优惠政策的申请流程简便，能切实降低负担

（七）服务具体项目评价

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1. 助餐服务（堂食 / 送餐的口感、温度、卫生）
1. 助餐服务（堂食 / 送餐的口感、温度、卫生）
2. 助洁服务（居家清洁、衣物洗涤的质量与及时性）
2. 助洁服务（居家清洁、衣物洗涤的质量与及时性）
3. 助行服务（陪同就医、购物、户外活动的安全性与专业性）
3. 助行服务（陪同就医、购物、户外活动的安全性与专业性）
4. 助医服务（健康体检、慢性病随访、用药指导）
4. 助医服务（健康体检、慢性病随访、用药指导）
5. 康复保健服务（康复理疗、功能训练的效果）
5. 康复保健服务（康复理疗、功能训练的效果）
6. 精神慰藉服务（心理疏导、聊天陪伴、节日慰问）
6. 精神慰藉服务（心理疏导、聊天陪伴、节日慰问）
7. 文娱活动（书法绘画、广场舞、棋牌等活动的丰富度）
7. 文娱活动（书法绘画、广场舞、棋牌等活动的丰富度）
8. 代办转介服务（手续代办、政策咨询、资源对接）
8. 代办转介服务（手续代办、政策咨询、资源对接）

2. 您认为当前社会组织提供的社区养老服务中，最满意的方面是:*

3. 您认为当前社会组织提供的社区养老服务中，最需要改进的方面是:*

4. 您对提升鄂尔多斯市社会组织社区养老服务质量的其他建议: