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白银市精神障碍患者危险因素调查问卷
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您好！这是一份关于精神障碍患者危险因素的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本情况、患病诊疗情况及相关影响因素。您的回答对我们的研究非常重要，请根据实际情况如实填写。问卷采用匿名方式进行，所有信息将严格保密。感谢您的支持与配合！
*
1.
患者姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
请填写具体年龄，单位：岁
*
4.
民族
*
5.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
分居
*
6.
文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
7.
职业
务农
务工
无业
其他
*
8.
其他职业
*
9.
家庭人口数
请填写具体人数
*
10.
家庭年收入
5000元以下
5000-1万元
1-3万元
3万元以上
*
11.
家庭类型
完整家庭
单亲家庭
留守家庭（老人/儿童/妇女留守）
残缺家庭
其他
*
12.
是否办残疾证
否
多重残疾
精神残疾
智力残疾
*
13.
多重残疾说明
*
14.
残疾证等级
残疾一类
残疾二类
残疾三类
残疾四类
*
15.
本人享受救助类型
无
临时救助
五保户
精准扶贫户
低保一类
低保二类
低保三类
低保四类
特困供养
事实无人抚养儿童
*
16.
家属享受救助政策
【多选题】
无
临时救助
五保户
精准扶贫户
低保一类
低保二类
低保三类
低保四类
事实无人抚养儿童
特困供养
二、患病及诊疗情况
*
17.
确诊疾病类型
精神分裂症
双相情感障碍
偏执型精神障碍
癫痫所致精神障碍
精神发育迟滞伴发精神障碍
分裂情感性精神障碍
其他
*
18.
其他确诊疾病类型
*
19.
确诊机构
省级
市级
县级
*
20.
病例来源
医院流转
现场复核诊断
乡级凭住院材料直接纳入管理
三、遗传及相关因素
*
21.
直系亲属是否有相关病史
父母、子女、兄弟姐妹等直系亲属是否有精神障碍、癫痫、痴呆、智力低下病史
是
否
不详
*
22.
直系亲属具体病名
*
23.
三代以内旁系亲属是否有相关病史
三代以内旁系亲属是否有精神障碍、癫痫、痴呆病史
是
否
不详
*
24.
三代以内是否近亲结婚
是
否
*
25.
出生情况
足月顺产
早产/难产
出生窒息
婴幼儿期营养不良
*
26.
发病前经历的负性事件
【多选题】
无
亲人离世
家庭矛盾/家暴
婚姻破裂
邻里纠纷
失业/经济损失
重大疾病
意外伤害
长期孤独压抑
其他
*
27.
其他负性事件
*
28.
患者发病前性格特点
开朗外向
内向孤僻
敏感多疑
情绪不稳定
不清楚
*
29.
患者发病主要诱因
*
30.
调查员信息
调查员姓名：
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调查日期：
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调查村社：
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白银市精神障碍患者危险因素调查问卷
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