感官发展调查问卷

尊敬的各位家长：
您好！感谢您参与本次儿童感官发展调查。本问卷旨在了解儿童感官方面的反应情况。请根据您孩子的实际表现，在每个条目对应的选项下选择最符合的情况。题目没有对错之分，您的真实回答对我们非常重要。
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孩子所在幼儿园
孩子所在幼儿园
所在班级
所在班级
姓名
姓名
学号
学号
第一部分：一般情况问卷
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1.儿童出生年月日
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2.您与孩子的关系
母亲
父亲
爷爷/奶奶或外公/外婆
其他
第二部分：儿童感官发展
请使用以下关键词来描述您孩子的反应，并在相应选项下进行选择，其中：
总是：在项目所述场景下，您的孩子总是（100%）以这种方式回应。
经常：在项目所述场景下，您的孩子常常（75%）以这种方式回应。
有时：在项目所述场景下，您的孩子有时（50%）以这种方式回应。
偶尔：在项目所述场景下，您的孩子偶尔（25%）以这种方式回应。
从不：在项目所述场景下，您的孩子从不（0%）以这种方式回应。
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请根据您孩子在以下触觉场景中的表现进行选择
总是经常有时偶尔从不
1.在做个人清洁卫生时（如剪头发、洗脸、剪指甲等）有反抗、哭闹的表现
1.在做个人清洁卫生时（如剪头发、洗脸、剪指甲等）有反抗、哭闹的表现
2.天气暖和时喜欢穿长袖衣服，或天冷时喜欢穿短袖衣服
2.天气暖和时喜欢穿长袖衣服，或天冷时喜欢穿短袖衣服
3.不喜欢光着脚，尤其是光脚踩沙子或草地
3.不喜欢光着脚，尤其是光脚踩沙子或草地
4.对身体的碰触，反应很强烈甚至有攻击性
4.对身体的碰触，反应很强烈甚至有攻击性
5.害怕溅起的水
5.害怕溅起的水
6.很不愿意排队，或与他人靠近
6.很不愿意排队，或与他人靠近
7.不停的擦或抓身体曾被触碰到的部位
7.不停的擦或抓身体曾被触碰到的部位
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请根据您孩子在以下嗅觉/味觉场景中的表现进行选择
总是经常有时偶尔从不
1.拒绝儿童正常饮食中一些有特定味道或气味的食物
1.拒绝儿童正常饮食中一些有特定味道或气味的食物
2.只吃有特定味道的食物
2.只吃有特定味道的食物
3.只能接受特定质地或温度的食物
3.只能接受特定质地或温度的食物
4.挑食偏食，尤其对于食物的质地很挑剔
4.挑食偏食，尤其对于食物的质地很挑剔
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请根据您孩子在以下视觉场景中的表现进行选择
总是经常有时偶尔从不
1.对突然出现的或很大的噪音有不良反应（如听到吸尘器的声音、狗叫声、吹风机的声音等时会哭闹或躲藏）
1.对突然出现的或很大的噪音有不良反应（如听到吸尘器的声音、狗叫声、吹风机的声音等时会哭闹或躲藏）
2.常用手捂耳朵以避免听到一些声音
2.常用手捂耳朵以避免听到一些声音
3.对一般人可以适应的亮光感到不适
3.对一般人可以适应的亮光感到不适
4.有人在室内来回走动时会较长时间看着他们
4.有人在室内来回走动时会较长时间看着他们
5.在一般人可以接受的亮度下，为避开亮光，会蒙上眼睛或眯起眼睛
5.在一般人可以接受的亮度下，为避开亮光，会蒙上眼睛或眯起眼睛
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请根据您孩子在以下反应场景中的表现进行选择
总是经常有时偶尔从不
1.喜欢一些奇怪的声音，或为了好玩而人为地制造噪音
1.喜欢一些奇怪的声音，或为了好玩而人为地制造噪音
2.寻求各种动态，并且已经影响到了日常生活(如不能安坐，不停地做小动作等)
2.寻求各种动态，并且已经影响到了日常生活(如不能安坐，不停地做小动作等)
3.进行运动类的活动时过于兴奋
3.进行运动类的活动时过于兴奋
4.喜欢触摸人或物体
4.喜欢触摸人或物体
5.当自己的脸或手脏了，注意不到
5.当自己的脸或手脏了，注意不到
6.会很快从一项活动跳转到另一项，以至干扰游戏
6.会很快从一项活动跳转到另一项，以至干扰游戏
7.身上衣服扭成一团也不理会
7.身上衣服扭成一团也不理会
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