诺诺宝宝睿来思入户指导课课前调查表

温馨提示🌹：

1、本问卷大概会花费您5-10分钟左右的时间

2、中途退出程序再次进入需重新填写，请谨慎退出

3、请家长挑选自己合适的时间完成问卷，我们将根据您的反馈更有针对性的为宝宝设计指导课程😊
PartⅠ：宝宝基础信息及家庭教育微环境情况
*
1、请填写宝宝的大名
*
2、请填写宝宝的小名
*
3、请输入宝宝的出生日期：
*
4、请选择宝宝的性别
A 男宝
B 女宝
*

5、请问宝宝是否早产

A 早产（早于37周）
B 足月
*
6、请问宝宝的生育方式是
A 自然分娩（顺产）
B 剖宫产
*
7、您是宝宝的（称呼）
*
8、请问宝宝的主要带养人有
*
9、他们（主要带养人）分别平均每天和宝宝有效互动的时间（除养育照料外）
*
10、请问宝宝最近有什么特别爱做的事情/动作/或喜爱的物品
*
11、请简单描述一下宝宝的性格特点
*
12、您觉得宝宝的优势是
*
13、您觉得宝宝需要提升的领域是
*
14、请问现年龄段，您关注宝宝的哪些能力发展
*
15、您和家人近期育儿所关注或困扰的问题是
*
16、家人带宝宝接触体验了哪些早教机构
*
17、请问您（计划给）宝宝上的托班或者幼儿园名称是
*
18、请问您为了宝宝提供了哪些玩具和绘本，请上传图片
（提示：本题可放8张照片或视频，用不完可忽略，不够用可以私发给跟您对接的老师😊）
点击上传
请问您为宝宝提供了哪些玩具和绘本，请上传图片
点击上传
请问您为宝宝提供了哪些玩具和绘本，请上传图片
点击上传
请问您为宝宝提供了哪些玩具和绘本，请上传图片
点击上传
请问您为宝宝提供了哪些玩具和绘本，请上传图片
点击上传
请问您为宝宝提供了哪些玩具和绘本，请上传图片
点击上传
请问您为宝宝提供了哪些玩具和绘本，请上传图片
点击上传
请问您为宝宝提供了哪些玩具和绘本，请上传图片
点击上传
*
19、您希望通过指导课让宝宝和家庭获得什么
*
20、为了宝宝更好的发展，家庭中有意愿陪伴宝宝进行有效游戏互动的人是【多选题】
A 妈妈
B 爸爸
C 育儿嫂（阿姨）
D 爷爷奶奶
E 外公外婆
*
21、他们分别平均每天可以投入的时间是【多选题】
A 妈妈
B 爸爸
C 育儿嫂（阿姨）
D 爷爷奶奶
E 外公外婆
PartⅡ：发育行为情况
（各能力项均在宝宝当前月龄段做了向前、向后的拓展，请家长轻松、客观填写😊）
*
22、您的宝宝运动方面可以做到【多选题】
A 扶腋可站片刻
B 俯卧抬头90度
C 轻拉手腕可坐起
D 能独坐保持5秒以上
E 能仰卧翻身到俯卧
F 会拍桌子
G 脚落地瞬间能全脚掌着地
H 能独坐直保持1min以上
I 手扶物可站立5S或以上
J 独坐自如
K 会转圈爬行
L 会匍匐爬
M 会手膝爬
*
23、您的宝宝精细方面可以做到【多选题】
A 摇动并注视玩具
B 试图主动抓物
C 能抓住近处的玩具
D 会玩手
E 会揉搓纸巾
F 能耙弄到桌子上的积木
J 能耙弄到小丸
H 能保留一块积木的同时抓取第二块
I 能用拇他指捏起小丸
J 有试图拿取第三块的意识
*
24、您的宝宝适应能力方面可以做到【多选题】
A 能目光对视
B 出现高声叫
C 能注意到小丸
D 拿住一个积木时能注视另一个
E 能两只手拿住积木
F 有寻找失落物的意识
G 能积木换手拿取第二块
H 能欠身够远处玩具并能够到
I 有意识的摇铃
J 随着玩具距离的变化，能持续追逐玩具
*
25、您的宝宝社会行为上可以完成【多选题】
A 注视镜中人像
B 能认识亲人
C 对镜子有游戏反应
D 见食物兴奋
E 能将饼干送入嘴中并咀嚼
F 会躲猫猫
G 能抱脚玩耍
H 能认生人
I 面对家长的训斥或赞许，宝宝表现出委屈或兴奋等反应
*
26、您的宝宝语言可以完成【多选题】
A 会伊语作声
B 可以找到生源
C 对人或物会发出声音
D 听到身后人叫自己的名字能转头
E 能理解抱的手势
F 能发da-da、ma-ma的声音
G 会模仿咳嗽、弄舌等类似声音
H 能用动作手势表达意愿如伸手要抱、摊手表示没有等
*
27、你觉得宝宝对新鲜事物都充满好奇心
A 总是
B 经常
C 偶尔
D 很少
*
28、您的宝宝会尽其所能靠近他感兴趣的人和物
A 总是
B 经常
C 偶尔
D 很少
*
29、您的宝宝能独立探索游戏的时间为
A 0-5分钟
B 5-10分钟
C 10-15分钟
D 15分钟以上
*
辛苦家长填写一下具体上课地址😊
问卷星提供技术支持
举报