心理评估筛查

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1.
您的姓名
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2.
您的性别
男
女
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3.
入住酒店房号
仅填4位数字
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4.
入睡困难
无
轻度
中度
重度
极重度
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5.
睡眠维持困难
无
轻度
中度
重度
极重度
*
6.
早醒
无
轻度
中度
重度
极重度
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7.
对您目前的睡眠模式满意/不满意程度如何？
非常满意
满意
不太满意
不满意
非常不满意
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8.
您认为您的失眠在多大程度上影响了你的日常功能
无
轻度
中度
重度
极重度
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9.
你的失眠问题影响了你的生活质量，你觉得在别人眼中你的失眠情况如何？
无
轻度
中度
重度
极重度
*
10.
您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何？
无
轻度
中度
重度
极重度
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11.
做事时没有兴趣或乐趣
完全没有
几天时间
一半以上时间
几乎每天
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12.
感到心情低落、沮丧或绝望
完全没有
几天时间
一半以上时间
几乎每天
*
13.
入睡困难、易醒或睡眠过多
完全没有
几天时间
一半以上时间
几乎每天
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14.
感到疲倦或没有精力
完全没有
几天时间
一半以上时间
几乎每天
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15.
食欲不振或吃得过多
完全没有
几天时间
一半以上时间
几乎每天
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16.
觉得自己很糟或自己很失败，或让自己或家人失望
完全没有
几天时间
一半以上时间
几乎每天
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17.
做事情难以专注、例如读报纸或看电视
完全没有
几天时间
一半以上时间
几乎每天
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18.
行动或说话速度缓慢到别人已经觉察到，或刚好相反—变得比平日更烦躁或坐立不安，以至于走来走去比平常多很多
完全没有
几天时间
一半以上时间
几乎每天
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19.
有不如死掉的想法，或以某种方式伤害自己的念头
完全没有
几天时间
一半以上时间
几乎每天
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20.
感到紧张、焦虑或快要崩溃
完全没有
几天时间
一半以上时间
几乎每天
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21.
不能停止或控制担忧
完全没有
几天时间
一半以上时间
几乎每天
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22.
过多的担忧各种各样的事情
完全没有
几天时间
一半以上时间
几乎每天
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23.
很难放松下来
完全没有
几天时间
一半以上时间
几乎每天
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24.
不安得难以静坐
完全没有
几天时间
一半以上时间
几乎每天
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25.
变得容易气恼或易怒
完全没有
几天时间
一半以上时间
几乎每天
*
26.
感到似乎要发生不好的事情而担心受怕
完全没有
几天时间
一半以上时间
几乎每天
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