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家事案件调查问卷
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本问卷为律师事务所处理家庭暴力维权案件的专用文件，所有信息仅用于案件分析、证据梳理及维权方案制定，不作其他用途。
根据自身实际情况如实填写，选择题直接勾选对应选项，填空题简明填写具体内容，开放式问题可详细描述相关情况。
隐私保护：本所严格遵守《中华人民共和国民法典》《律师法》等法律规定，对您填写的个人信息及案件细节承担保密义务，未经书面同意绝不向第三方泄露。
*
1.
您的性别是
男性
女性
*
2.
您的年龄区间是
18到22岁
23到30岁
31到40岁
41到50岁
51岁及以上
*
3.
您的职业状态
机关事业单位
企业职工
个体工商户
全职家庭主妇/主夫
失业/待业
其他
*
4.
是否领取结婚证
是
否
*
5.
您的婚姻持续时长
*
6.
您与配偶（同居对象）是否孕育子女
是
否
*
7.
您与配偶（同居对象）的子女个数
1个
2个
3个
4个及以上
*
8.
子女年龄
*
9.
您要咨询的核心问题
【多选题】
离婚
变更孩子抚养权
索要抚养费
让出轨对象返还赠予财产
重婚罪自诉
*
10.
离婚的主要原因
【多选题】
出轨
家庭暴力/虐待遗弃
因感情不和长期分居
赌博/吸毒等恶习屡教不改
因犯罪被判刑
欺诈性婚姻
*
11.
如若没有结婚证，您需要咨询的核心问题
家庭暴力
同居析产
变更孩子抚养权
索要孩子抚养费
*
12.
您是通过何种途径发现配偶出轨的？
【多选题】
查看手机聊天记录/通话记录
发现不明转账/消费凭证
亲友告知
目睹亲密行为
配偶主动坦白
配偶出轨对象上门挑衅
其他
*
13.
配偶与第三者的关系类型属于？
同事
同学
网友
不清楚
*
14.
配偶是否存在与第三者同居的情况？
是
否
不清楚
*
15.
配偶与第三者的同居时长
一年以内
一年以上
不清楚
*
16.
配偶是否存在将夫妻共同财产赠与第三者的行为？
【多选题】
无
转账
赠送奢侈品/首饰等物品
共同购房/购车
其他
*
17.
发现出轨后，您与配偶的沟通情况如何？
配偶全盘否认
配偶承认但拒绝道歉/改正
配偶道歉并承诺断绝关系
双方无法沟通
未沟通
*
18.
发现配偶出轨后，您的初步想法是？
选择原谅，尝试修复婚姻
直接提出离婚
暂时观望，看配偶后续表现
其他
*
19.
配偶对您实施家暴的具体类型有哪些？
【多选题】
身体暴力（殴打、捆绑、拖拽、冻饿等）
精神暴力（辱骂、恐吓、精神控制、冷暴力等）
经济控制
其他暴力形式
*
20.
家暴行为发生的频率
偶尔一次
每月几次
多年持续发生
*
21.
家暴原因
【多选题】
生活琐事
经济压力/工作不顺
饮酒后情绪失控
子女教育
赡养老人
无明确原因
其他
*
22.
家暴发生时是否有目击者？
【多选题】
无
子女
亲友/邻居
社区工作人员/保安
其他
*
23.
您是否因家暴遭受身体损伤？
否
是
*
24.
伤害程度
轻微伤
骨折/出血类
其他重伤
*
25.
您是否寻求过相关帮助？
【多选题】
无
报警
前往医院就诊
寻求心理咨询/治疗
其他帮助渠道
*
26.
出警情况描述（如：是否对对方进行行政处罚）
*
27.
配偶是否曾就家暴行为出具悔过书/保证书？
否
是
*
28.
遭遇家暴后，您的核心诉求是？
【多选题】
申请人身安全保护令
离婚
要求配偶承担相应法律责任
其他
*
29.
您是否已收集相关证据？
【多选题】
无
报警记录/告诫书
医院病历/伤情鉴定
悔过书/保证书
家暴现场照片/视频/录音
证人证言
其他证据
*
30.
现居住状态
与配偶同住
暂住亲友家
租房居住
其他
*
31.
分居至今时长（年）
*
32.
是否是因‘感情不和分居’
是
否
*
33.
是否有分居相关证据
【多选题】
租房合同/租金支付凭证
分居协议
居住证/暂住证
亲友/邻居证人证言
聊天记录（提及分居内容）
其他
*
34.
若涉及子女抚养，抚养权归属意向
归本人
共同抚养
归对方
无子女
*
35.
配偶存在的恶习类型
【多选题】
赌博
吸毒
酗酒成瘾
嫖娼
其他
*
36.
具体毒品类型
*
37.
配偶因该恶习是否被相关部门处理过
【多选题】
否
被公安机关行政处罚
被强制戒毒
被追究刑事责任
*
38.
已收集的恶习相关证据
【多选题】
悔过书/保证书
公安机关处罚决定书/拘留通知书
强制戒毒决定书
赌债/毒资转账记录
证人证言（亲友/邻居等）
恶习现场照片/视频
其他证据
*
39.
配偶所涉具体罪名
*
40.
有关欺诈型婚姻具体情况
*
41.
掌握的相关证据
*
42.
夫妻共同财产范围
【多选题】
房产
车辆
存款/理财产品
股权/股票
其他
*
43.
夫妻共同财产总额范围
【多选题】
十万以内
十万以上到一百万内
一百万以上
*
44.
请简要说明您对财产的分割意向
*
45.
是否签订婚前财产协议
是
否
*
46.
协议公证情况
是
否
*
47.
家庭主要收入来源
【多选题】
男方工资薪金
女方工资薪金
经营所得
投资收益
父母赠与
遗产继承
其他
*
48.
有无房产
有
无
*
49.
房贷情况
有
无
*
50.
还贷主体
男方
女方
双方共同
*
51.
配偶是否存在转移夫妻共同财产的情况
是
否
不清楚
*
52.
配偶转移夫妻共同财产的方式
【多选题】
转给他人
低价变卖
虚构债务
无偿赠与
其他
*
53.
掌握的相关线索
【多选题】
银行交易流水
交易合同
聊天/录音记录
证人证言
其他线索
*
54.
变更抚养权的方向
【多选题】
由己方变更给对方
由对方变更给己方
*
55.
变更抚养权的主要原因
*
56.
说明抚养孩子的优势
【多选题】
此前与孩子建立深厚感情
己方比对方收入更加丰厚、稳定
己方受教育程度比对方高
己方父母可以帮助抚养孩子
己方无不良嗜好/对方有不良嗜好
孩子已满八周岁且愿意与己方一起生活
其他
*
57.
索要抚养费的依据
判决书
调解书
离婚协议书
未离婚但配偶不履行抚养义务
*
58.
您主张的子女每月抚养费总额（含生活费、教育费、医疗费）等
*
59.
抚养费支付期限
至子女18周岁
至子女独立工作
有特殊情况需终身支付
其他
*
60.
主张返还财产的金额
十万以内
十万到一百万
一百万以上
*
61.
配偶向第三者赠与财产的具体行为
转账
赠送物品
购房/购车
其他
*
62.
您与配偶结婚的具体时间
*
63.
您与配偶是否录取结婚证
是
否
*
64.
配偶与第三方重婚的具体形式
登记领取结婚证
举办结婚仪式，但未领取结婚证
生育私生子
其他
*
65.
是否已向公安机关控告
是
否
*
66.
已掌握的相关证据
*
67.
同居期间是否购置车辆
无
有
*
68.
车辆登记人
仅本人
仅对方
双方共同
*
69.
是否有共同存款账户
无
有（积累存款）
*
70.
是否有共同理财
无
有（投入金额）
*
71.
同居期间是否有共同债权
无
有
*
72.
债权人
本人
对方
双方
*
73.
同居期间是否有共同债务
无
有
*
74.
双方同居期间收入是否各自独立
是
否
*
75.
是否有约定收入分配比例
无
有，比例
*
76.
是否有共同的收支账本或凭证
无
有，保管人
*
77.
对方是否提出过财产分割诉求
无
有，诉求内容
*
78.
债务用途
【多选题】
购置共同财产
日常开支
其他
*
79.
双方是否就财产分割进行过协商
无
有
*
80.
协商结果
达成一致
未达成一致，争议焦点：
*
81.
此前是否起诉过离婚
是
否
*
82.
获得不予离婚的判决的时间
不到一年
超过一年
*
83.
配偶对您离婚诉求的相关态度
基本不同意
同意离婚但不同意其他要求
没有谈过
*
84.
您需要律师在维权过程中提供哪些支持？
【多选题】
证据收集指导
法律咨询服务
离婚诉讼委托
其他
*
85.
若通过法律途径解决，您的核心诉求有哪些？
【多选题】
离婚
多分夫妻共同财产
要求配偶支付精神损害赔偿
追回配偶赠与第三者的财产
争取子女抚养权/探视权
其他
*
86.
若考虑离婚，您倾向于采取哪种离婚方式？
协议离婚
诉讼离婚
*
87.
可接受的律师费用区间
一万以内
十万以内
十万以上
*
88.
您认为还有其他需要向律师说明的情况吗？
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