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学生心理健康状况调查问卷
录音中...
欢迎参加本次心理健康状况调查，以下问题是为了了解你的一些情况，我们将严格保密，请打消顾虑如实回答。
*
1.
姓名
*
2.
出生年月
*
3.
性别
男
女
*
4.
籍贯
*
5.
民族
*
6.
入学年份
*
7.
班级
*
8.
班主任姓名
*
9.
家长信息
家长姓名1
家长姓名1
家长联系方式1
家长联系方式1
家长姓名2
家长姓名2
家长联系方式2
家长联系方式2
*
10.
健康状况
非常健康
良好
偶有小病
经常生病
其他
*
11.
过往病史（躯体类和精神类）
无
有
*
12.
若有过往病史请具体说明
*
13.
家长教育方式与态度
【多选题】
严厉
专制
否定
惩罚
过分干涉
过度保护
自由民主
温暖
理解
宠溺
放任
*
14.
父母婚姻关系
和谐
一般
差
离异
再婚
丧偶
*
15.
家庭氛围
和睦
普通
欠和睦
沉闷
冷漠
紧张
其他
*
16.
若家庭氛围为其他请具体说明
*
17.
家庭结构
单亲家庭
重组家庭
留守家庭
无以上情况
*
18.
同胞情况
独生
有哥哥
有姐姐
有弟弟
有妹妹
*
19.
长期与父母分离
无
有
*
20.
若长期与父母分离请具体说明
*
21.
居住状况
与父母同住
与父母其中一方同住
与新重组家庭同住
寄宿亲戚家
独自生活
*
22.
人际关系
朋友众多
三五知己
仅有一位好友
独来独往
*
23.
是否经历校园欺凌
无
曾经历过
正在经历
*
24.
校园欺凌类型
【多选题】
肢体欺凌
言语欺凌
社交欺凌
网络欺凌
其他
*
25.
若校园欺凌类型为其他请具体说明
*
26.
情绪表现
【多选题】
快乐
平静
低落
压抑
焦虑
恐惧
悲哀
冲动
易怒
爱哭
暴躁
*
27.
情绪稳定性
情绪稳定
偶尔波动
经常波动
情绪容易失控
其他
*
28.
若情绪稳定性为其他请具体说明
*
29.
情绪总体倾向
积极情绪多
均衡
负面情绪多
情绪波动较大，难以评估
*
30.
压力的应对方式
主动解决
逃避
寻求帮助
其他
*
31.
若压力应对方式为其他请具体说明
*
32.
情绪变化的常见诱因
【多选题】
学习压力
家庭问题
同伴关系
自我矛盾冲突
其他
*
33.
若情绪变化诱因为其他请具体说明
*
34.
成绩满意度
满意
不满意
*
35.
学习压力
大
适中
小
*
36.
近期学习效率
高效
一般
低效
无用功
*
37.
学习习惯
优秀
良好
一般
需改进
较差
很差
*
38.
学习注意力
集中
一般
增强
减退
涣散
*
39.
休学经历
有
无
40.
若有休学经历，请填写：
年级，原因：
*
*
41.
重大事件经历（可填写重要他人的离世、重要关系的破裂或丧失、家庭状况的巨大变化、影响生活的重大挫折等其他重大事件）
*
42.
“一生一档”心理帮扶记录（护学人员1）- 记录1
*
43.
“一生一档”心理帮扶记录（护学人员1）- 日期1
*
44.
“一生一档”心理帮扶记录（护学人员1）- 记录2
*
45.
“一生一档”心理帮扶记录（护学人员1）- 日期2
*
46.
“一生一档”心理帮扶记录（护学人员1）- 记录3
*
47.
“一生一档”心理帮扶记录（护学人员1）- 日期3
*
48.
“一生一档”心理帮扶记录（护学人员2）- 记录1
*
49.
“一生一档”心理帮扶记录（护学人员2）- 日期1
*
50.
“一生一档”心理帮扶记录（护学人员2）- 记录2
*
51.
“一生一档”心理帮扶记录（护学人员2）- 日期2
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