26数二新生肺结核问诊记录表

各位同学: 
为加强学校肺结核防控，做好肺结核筛查，防范学校肺结核发病风险，维护广大师生身体健康，根据《娄星区肺结核筛查工作实施方案》对学校学生进行肺结核问诊。 
请如实填写以下信息(在“是”或“否”后面空白格填“1”或“ 2”)
*
1.
学院
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2.
姓名
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3.
班级
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4.
性别
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5.
咳嗽、咳痰持续2周以上 （1是2否）
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6.
反复咳出痰中带血 （1是2否）
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7.
反复发热持续2周以上 （1是2否）
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8.
夜间经常出汗 （1是2否）
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9.
无法解释的体重明显下降 （1是2否）
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10.
经常容易疲劳或呼吸短促 （1是2否）
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11.
同住的家人中2年内是否有肺结核病人（1是2否）
*
12.
不同住但经常见面的亲戚或朋友中2 
年内是否有肺结核病人 （1是2否）
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13.
日期
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14.
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