社区2型糖尿病患者健康管理状况调查问卷

尊敬的居民朋友：
您好！我正在进行一项关于社区护士对2型糖尿病患者健康管理情况的调查研究。本问卷旨在了解您的基本情况、疾病管理现状及社区服务利用情况，为改善社区糖尿病护理服务提供参考。
本问卷完全匿名，所有信息仅用于学术统计分析，不会泄露您的个人隐私。答案无对错之分，请您根据真实情况放心填写，大约需要10分钟。
衷心感谢您的支持与配合！
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知情同意书
我已阅读并理解以上内容，同意参与本次调查
我不同意参与本次调查（请停止作答，谢谢）
一、基本信息
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1. 您的性别：
男
女
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2. 您的年龄：
45-55岁
56-65岁
66-75岁
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3. 您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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4. 您的婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
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5. 您的居住状态：
独居
与家人同住
二、疾病相关情况与生活方式
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6. 您确诊2型糖尿病多长时间：
不到1年
1-5年
6-10年
10年以上
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7. 您目前的治疗方式（可多选）：【多选题】
仅生活方式干预
口服降糖药
注射胰岛素
口服药+胰岛素
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8. 您是否有糖尿病并发症（可多选）：【多选题】
无
视网膜病变
肾病
周围神经病变
糖尿病足
心脑血管疾病
其他
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9. 您是否合并其他慢性病（可多选）：【多选题】
无
高血压
高血脂
冠心病
其他
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10. 您的吸烟情况：
从不吸烟
已戒烟
目前仍在吸烟（每天至少1支，持续1年以上）
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11. 您的饮酒情况：
从不饮酒
已戒酒
目前仍在饮酒（每周至少1次，持续1年以上）
三、社区护士管理服务利用情况
四、主观感受
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14. 您对自己目前的血糖控制情况满意吗：
很满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
问卷到此结束，再次感谢您的配合！
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