心理咨询预约信息登记表

尊敬的来访者，为更好地制定咨询计划，向您提供更加专业有效的咨询服务，首次咨询前需要进行相关信息的收集。所有信息将严格保密，请您根据实际情况放心填写，感谢您的支持和配合！
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您的姓名
心理咨询需实名登记，请填写接受咨询的来访者姓名
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身份证号
心理咨询需实名登记，请填写接受咨询的来访者身份证号
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您的昵称
如咨询形式为线上视频咨询，为保护隐私，建议您使用该昵称登录咨询会议室
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您的性别
男
女
不透露
出生年月
职业身份
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通过咨询主要想要解决的困扰（可多选）【多选题】
情绪困扰
学业困扰
工作压力
职业规划
失眠困扰
人际关系困扰
恋爱情感问题
婚姻家庭问题
亲子关系问题
自我成长与探索
近期重大生活事件
青少年心理健康问题
经医生诊断，需要辅助心理咨询
个人体验
其他
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对最主要困扰的具体描述和介绍
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对心理咨询的期待
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是否正在或曾经服用精神科药物？
如有请填写药名，服药开始及停止时间，开药的医院名称，如没有请填无
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是否曾接受心理咨询或心理治疗？
如有请填写每段咨询何时开始何时结束、咨询的次数，如没有请填无
其它想要补充说明的内容
如有请具体描述填写，如没有请填无
可进行咨询的时段
请按照意愿填写可以咨询的2-3个时段，如：周五16-17点，如已确定咨询时间请跳过此题。
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手机号码
电子邮箱
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紧急联系人及联系方式
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