养老服务需求与现状调查（面向60岁及以上老年人或其主要家庭照护者）

尊敬的老年朋友/家属您好！我们正在开展河北省社区养老服务现状调研，以期为完善服务提供参考。问卷匿名，仅用于统计分析。感谢您的支持！
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1.
您的年龄段
60-69岁
70-79岁
80岁以上
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2.
您的居住状况
独居
仅与配偶同住
与子女同住
其他
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3.
您的自理能力
完全自理
部分需协助
完全不能自理
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4.
您的主要经济来源
退休金
子女供养
政府补贴/低保
自身劳动/储蓄
其他
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5.
您知道本社区提供货附近有哪些养老服务？【多选题】
社区日间照料中心
老年食堂/助餐点
居家上门服务（助浴、保洁等）
康复护理站
社区卫生服务中心老年服务
老年活动室/文化娱乐
都不清楚
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6.
过去半年你使用过哪些社区养老服务？【多选题】
日间托管
助餐（堂食/送餐）
上门生活照料
康复理疗
健康管理（体检、慢病管理）
文体活动
都没使用过
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7.
您使用最频繁的服务的频率大概是【多选题】
每天
每周几次
每月几次
偶尔
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8.
您获取这些服务信息的主要渠道是【多选题】
社区宣传栏/通知
邻居/朋友告知
社区工作人员上门
手机/网络
其他
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10.
您认为最需要改进的方面是
服务价格
服务态度
专业水平
服务项目
服务时间
设施环境
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11.
如果社区提供送餐上门服务，您能接受每餐的心理价位是？
10元以下
10-15元
16-20元
20元以上
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12.
如果社区提供专业的居家照护服务，您能接受的每小时费用是？
30元以下
30-50元以下
51-80元
80元以上
不需要
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13.
您目前最需要，但社区未能提供的服务是？【多选题】
长期/短期托养
专业康复训练
认知症照护
紧急呼叫/智能看护设备
心理咨询/陪伴
法律援助
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14.
您没有更多使用社区服务的主要原因是？【多选题】
价格太高
不需要
服务质量不放心
距离太远/不方便
不知道如何申请
设施老旧/环境差
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15.
您对未来社区养老最大的一个期望或建议是？
问卷星提供技术支持
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