中青年代谢综合征患者健康行为与心理状况调查问卷

您好！我们诚挚邀请您参与一项关于“中青年代谢综合征患者健康行为与心理状况”的学术研究。本研究采用匿名问卷，所有信息将严格保密，仅用于整体分析，您的参与完全自愿并可随时退出。

一般人口学资料和疾病状态

填写说明：请选择符合您情况的选项，或在“____”处填写具体内容。

A.基本情况

您的性别

男

女

您的年龄（周岁）

您已获得的最高学历是：

初中及以下

高中/中专/职高

大专/本科

硕士研究生及以上

您当前职业状态：

在职

非在职（如：学生、退休、居家、待业等）

B疾病与健康状态

您被医生明确诊断为代谢综合征（或其核心问题如高血压、高血糖等）已有多久：年（若不足1年，请填”0.5”等）

目前，您主要通过以下哪种/哪些方式来管理您的状况【多选题】

生活方式干预（如饮食控制、增加运动）

规律服用口服药物（如降糖药、降压药等）

使用胰岛素注射

定期接受中医调理（如针灸、汤药等）

其他（请注明）

您的身高是：（厘米）

您的体重是：（千克）

您最近一次测量的腰围是：（厘米）

在过去一个月内，您是否吸烟平均每周≥1次：

是

否

在过去一个月内，您是否饮酒平均每周≥1次：

是

否

.过去一个月，您平均每晚实际睡眠时间大约是：（小时）

您存在的疾病是否有家族遗传病史：

是

否

C心理与行为情况

以下是一些描述感受和行为的句子，请根据您的实际情况，选择最符合的选项。答案无对错之分，您的真实回答对我们最为重要。

①为了保证调查结果准确可靠，请你认真阅读每一道题目，然后圈出一个最能描述你过去 6 个月行为的数字，从 1：“完全不像我”到 5：“非常像我”。请对所有项目评分

	完全不像我	不太像我	不确定/不一定	比较像我	非常像我
1.如果某事对我很重要，即使需要等很长时间我也不会放弃
1.如果某事对我很重要，即使需要等很长时间我也不会放弃
2.当我不得不排队等候时，我通常是平静的
2.当我不得不排队等候时，我通常是平静的
3.即使一项任务没有及时的奖励，我也会经常因为长远的好处去做它
3.即使一项任务没有及时的奖励，我也会经常因为长远的好处去做它
4.我在等待的时候是放松的
4.我在等待的时候是放松的
5.我经常放弃我不能马上得到的东西
5.我经常放弃我不能马上得到的东西
6.我讨厌等待
6.我讨厌等待
7.我会尽量避免那些只有从长远看会受益，而不能马上受益的任务
7.我会尽量避免那些只有从长远看会受益，而不能马上受益的任务
8.当我不得不等别人完成以后才能做某些事情时，我会感到沮丧
8.当我不得不等别人完成以后才能做某些事情时，我会感到沮丧
9.不得不等待，使我感到有压力和紧张
9.不得不等待，使我感到有压力和紧张
10.未来对我并不重要，我只考虑自己行为的直接后果
10.未来对我并不重要，我只考虑自己行为的直接后果

②下列描述涉及您在管理自身健康（如控制饮食、运动、就医等）过程中可能产生的感受。请根据您的真实体验，判断每条描述与您情况的符合程度，并在右侧相应的数字上打“√”。答案无对错之分，您的真实感受最为重要。

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
1.担心会因经济压力而不得不寄居在亲友家中
1.担心会因经济压力而不得不寄居在亲友家中
2.担心需要向亲友借款来支付日常账单
2.担心需要向亲友借款来支付日常账单
3.有足够的时间锻炼
3.有足够的时间锻炼
4.具备的知识足够在工作/课程中取得成功
4.具备的知识足够在工作/课程中取得成功
5.虽然能完成该做的事情，但仍觉得时间不够用
5.虽然能完成该做的事情，但仍觉得时间不够用
6.担心收入难以满足日常饮食开支
6.担心收入难以满足日常饮食开支
7.有很多事情要做但却没有时间完成
7.有很多事情要做但却没有时间完成
8.担心因经济困难导致公共能源服务被停用
8.担心因经济困难导致公共能源服务被停用
9.对自己做出正确选择的能力充满信心
9.对自己做出正确选择的能力充满信心
10.担心无力承担必要的保健/医疗服务
10.担心无力承担必要的保健/医疗服务

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
11.有足够的时间准备营养均衡的餐食
11.有足够的时间准备营养均衡的餐食
12.在生活中有着有价值的人际关系
12.在生活中有着有价值的人际关系
13.有足够的时间发展自己的兴趣爱好
13.有足够的时间发展自己的兴趣爱好
14.担心会因不能按时缴纳话费而停机
14.担心会因不能按时缴纳话费而停机
15.具备实现目标的知识或技能
15.具备实现目标的知识或技能
16.有足够的时间完成工作/学业上需要完成的事情
16.有足够的时间完成工作/学业上需要完成的事情
17.担心因经济原因导致饮食质量下降
17.担心因经济原因导致饮食质量下降
18.有足够时间陪伴家人或朋友
18.有足够时间陪伴家人或朋友
19.在需要时，身边有可以求助的人
19.在需要时，身边有可以求助的人
20.具备获取所需信息的有效渠道
20.具备获取所需信息的有效渠道

③请在脑海中回想一件近期发生的、与您健康管理有关的不愉快事件或挫折（例如，体重控制不佳、体检指标超标、无法坚持运动计划等）。当这类事件发生后，您通常会有什么样的感受或想法？请根据您的第一反应，选择最符合您通常做法的选项。

	从不	偶尔	有时	经常	总是
1.我觉得我应该对发生的事情负责
1.我觉得我应该对发生的事情负责
2.我告诉自己生活中还有更糟糕的事情
2.我告诉自己生活中还有更糟糕的事情
3.我会去想其他愉快的事情
3.我会去想其他愉快的事情
4.我觉得事情的根本原因在于别人
4.我觉得事情的根本原因在于别人
5.我会想如何改变这种情况
5.我会想如何改变这种情况
6.我认为所发生的事能让我变得更强大
6.我认为所发生的事能让我变得更强大
7.我想我必须接受已经发生的事情
7.我想我必须接受已经发生的事情
8.我觉得事情发生的根本原因在于我自己
8.我觉得事情发生的根本原因在于我自己
9.我常常回想事件带给我的感受
9.我常常回想事件带给我的感受
I0.我想我必须接受这种状况
I0.我想我必须接受这种状况

	从不	偶尔	有时	经常	总是
11.我不停地想自己所经历的事情有多可怕
11.我不停地想自己所经历的事情有多可怕
12.我会沉浸在事件带来的感觉或想法中
12.我会沉浸在事件带来的感觉或想法中
13.我觉得别人应该对事情负责
13.我觉得别人应该对事情负责
14.我会想一个能做得最好的计划
14.我会想一个能做得最好的计划
15.我能从这种情形中学到一些东西
15.我能从这种情形中学到一些东西
16.我一直在想这种情况有多糟
16.我一直在想这种情况有多糟
17.我认为和其他事情相比这还不算太坏
17.我认为和其他事情相比这还不算太坏
18.我会去想其他好事而不是所发生的事
18.我会去想其他好事而不是所发生的事

④以下是一些关于个人行为和感受的描述。请判断它们在多大程度上符合您一贯的情况和特点，而非仅针对近期。

	非常不符合	不符合	不确定	符合	非常符合
1.我能很好地抵制诱惑
1.我能很好地抵制诱惑
2.我会做一些能给自己带来快乐但对自己有害的事
2.我会做一些能给自己带来快乐但对自己有害的事
3.大家说我有钢铁般的自制力
3.大家说我有钢铁般的自制力
4.有时候我会被有乐趣的事情干扰而不能按时完成任务
4.有时候我会被有乐趣的事情干扰而不能按时完成任务
5.我能为了一个长远的目标高效地工作
5.我能为了一个长远的目标高效地工作
6.有时我会忍不住去做一些明明知道不对的事情
6.有时我会忍不住去做一些明明知道不对的事情
7.我常常考虑不周就付诸行动
7.我常常考虑不周就付诸行动

⑤以下问题旨在了解您获得的社会支持情况。请根据您的实际情况回答，并在相应选项上打“√”或填写具体内容。

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?

一个也没有

1~2个

3~5个

6个或6个以上

2.近一年来您:

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

3.您和邻居:

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心

大多数邻居都很关心

4.您和同事

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心

大多数同事都很关心

5.从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划"√")

	无	极少	一般	全力支持
A、夫妻(恋人)
A、夫妻(恋人)
B、父母
B、父母
C、儿女
C、儿女
D、兄弟姐妹
D、兄弟姐妹
E、其他成员(如嫂子)
E、其他成员(如嫂子)

6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:

【多选题】

7.过去，在您遇到紧急情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:

【多选题】

8.您遇到烦恼时的倾诉方式:

从不向任何人倾诉

只向关系极为密切的1~2个人倾诉

如果朋友主动询问您会说出来

主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解

9.您遇到烦恼时的求助方式:

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

10.对于团体(如党组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

⑥下列描述是关于您坚持各项利于健康的行为的习惯程度。请从整体上判断您过去一个月的情况（包括但不限于运动锻炼、饮食控制、戒烟限酒等），选择最符合的选项。

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
1.我经常进行利于健康的行为
1.我经常进行利于健康的行为
2.我会主动采取利于健康的行为
2.我会主动采取利于健康的行为
3.我不需要刻意记住，就会去采取利于健康的行为
3.我不需要刻意记住，就会去采取利于健康的行为
4.如果空闲时自己没做利于健康的行为，我会觉得很奇怪
4.如果空闲时自己没做利于健康的行为，我会觉得很奇怪
5.在日常生活中，利于健康的行为是我不用想就会做的一件事情
5.在日常生活中，利于健康的行为是我不用想就会做的一件事情
6.我不需要努力控制自己，就能进行利于健康的行为
6.我不需要努力控制自己，就能进行利于健康的行为
7.进行利于健康的行为是我日常生活中的一部分
7.进行利于健康的行为是我日常生活中的一部分
8.当我意识到自己在进行利于健康的行为前，我已经在进行该行为了
8.当我意识到自己在进行利于健康的行为前，我已经在进行该行为了
9.我发现我很难不去进行利于健康的行为
9.我发现我很难不去进行利于健康的行为
10.我不需要在思考后才决定进行利于健康的行为
10.我不需要在思考后才决定进行利于健康的行为
11.在空闲时进行利于健康的的行为是我通常会做的
11.在空闲时进行利于健康的的行为是我通常会做的
12.我坚持进行利于健康的行为已经有段时间了
12.我坚持进行利于健康的行为已经有段时间了

⑦请您选择最适合您的选项

D1.1在过去的一个周内，您总共花在以下运动的时间有多少?

	没有做	每周不到30分钟	每周30-60分钟	每周1-3小时	每周3小时以上
1.剧烈的体育活动运动(如:提重物、背草、干农活、骑马、爬山、滑雪等)
1.剧烈的体育活动运动(如:提重物、背草、干农活、骑马、爬山、滑雪等)
2.适度的体育活动(如:提轻的物品、做家务、打球、跳舞等)
2.适度的体育活动(如:提轻的物品、做家务、打球、跳舞等)
3.步行锻炼(如:散步、快走等)
3.步行锻炼(如:散步、快走等)

D1.2日常生活中，您是否注意以下饮食习惯?

	从不	很少	有时	经常	总是
1.注意保持一日三餐，规律饮食
1.注意保持一日三餐，规律饮食
2.荤素搭配每餐食品种类
2.荤素搭配每餐食品种类
3.每餐进食适量，避免暴饮暴食
3.每餐进食适量，避免暴饮暴食
4.避免晚餐进食过晚(晚上9点之后进食晚餐)
4.避免晚餐进食过晚(晚上9点之后进食晚餐)
5.避免晚餐进食荤食
5.避免晚餐进食荤食
6.避免吃过咸食品(如腌肉、熏肉、熏肠、奶茶等)
6.避免吃过咸食品(如腌肉、熏肉、熏肠、奶茶等)
7.避免吃高脂肪的食品(如肥肉、奶油、奶酪、烤肉、抓饭、油炸食品等)
7.避免吃高脂肪的食品(如肥肉、奶油、奶酪、烤肉、抓饭、油炸食品等)
8.避免吃胆固醇含量高的食品(如动物内脏、蛋)
8.避免吃胆固醇含量高的食品(如动物内脏、蛋)
9.少吃对血糖影响较大的糖类食物和甜食(如精制面粉、糖果、含糖饮料等)
9.少吃对血糖影响较大的糖类食物和甜食(如精制面粉、糖果、含糖饮料等)
10.多吃新鲜蔬菜水果
10.多吃新鲜蔬菜水果
11.多吃富含纤维素的食物(如芹菜、韭菜、红薯等)
11.多吃富含纤维素的食物(如芹菜、韭菜、红薯等)
12.适量饮水(每天至少喝水1200毫升)
12.适量饮水(每天至少喝水1200毫升)

D1.3日常生活中，您是否注意以下生活方式?

	从不	很少	有时	经常	总是
1.注意保持充足的睡眠
1.注意保持充足的睡眠
2.注意避免持续久坐超过90分钟
2.注意避免持续久坐超过90分钟
3.避免吸烟或被动吸烟
3.避免吸烟或被动吸烟
4.避免大量饮酒(每天饮酒量超过:白酒50毫升或50克，葡萄酒100毫升或100克，啤酒250毫升或250克)
4.避免大量饮酒(每天饮酒量超过:白酒50毫升或50克，葡萄酒100毫升或100克，啤酒250毫升或250克)

D2.在过去的一周内，您是否遵医嘱用药?

	从不	很少	有时	经常	总是
1.遵医嘱按时服药
1.遵医嘱按时服药
2.遵医嘱按量服药
2.遵医嘱按量服药
3.主动观察用药的效果
3.主动观察用药的效果

D3.日常生活中，您是否监测了您的疾病症状?

	从不	很少（每周1-2次）	有时（每周3-4次）	经常（每周5-6次）	总是（每周7次及以上）
1.在过去的一周内，您是否测试了您的体重
1.在过去的一周内，您是否测试了您的体重
2.在过去的一周内，您是否测试了您的腰围
2.在过去的一周内，您是否测试了您的腰围
3.在过去的一周内，您是否测试了您的血压
3.在过去的一周内，您是否测试了您的血压
4.在过去的一周内，您是否测试了您的血糖
4.在过去的一周内，您是否测试了您的血糖

D3.日常生活中，您是否监测了您的疾病症状?

	从不	偶尔（1次）	有时（2次）	经常（3次）	总是（4次及以上）
5.在过去的一年内，您是否测试了您的血脂
5.在过去的一年内，您是否测试了您的血脂

D4.当您因为身体不舒服的症状影响您的情绪时，您有几次通过以下方式来控制情绪的?

	从不	很少	有时	经常	总是
1.设法在心理上远离不舒服的症状，假装它不是您身体的一部分......
1.设法在心理上远离不舒服的症状，假装它不是您身体的一部分......
2.不把它当作是一种不舒服，而是把它想象为其它的感觉，像一种暖和、麻木的感觉.......
2.不把它当作是一种不舒服，而是把它想象为其它的感觉，像一种暖和、麻木的感觉.......
3.唱歌或做智力游戏使您的注意力从不舒服的症状上转移开来
3.唱歌或做智力游戏使您的注意力从不舒服的症状上转移开来
4.做渐进性的肌肉放松活动
4.做渐进性的肌肉放松活动
5.做一些想象或引导性想象活动，如想象您自己身处其他的地方
5.做一些想象或引导性想象活动，如想象您自己身处其他的地方
6.以积极的方式与自己谈话......
6.以积极的方式与自己谈话......

D5.当您去看病时，您是否经常做下列事情?

	从不	很少	有时	经常	总是
1.事先写下要问的问题去问医生
1.事先写下要问的问题去问医生
2.询问您想知道的事情和您治疗措施中不懂的方面
2.询问您想知道的事情和您治疗措施中不懂的方面
3.与医生讨论任何与您所患疾病有关的个人问题
3.与医生讨论任何与您所患疾病有关的个人问题

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