放疗结束CRF表

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编号
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1.患者放射性皮炎处理总费用:
100 元以下
100-500 元
500-1000 元
1000 元以上
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2.患者是否完成放疗计划
是
否
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3.请选择患者放射性皮炎出现的具体情况及时间:
1 级放射性皮炎
2级放射性皮炎
3 级放射性皮炎
4级放射性皮炎
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4.患者治疗方案中是否包含尼妥珠单抗/西妥昔单抗:
是
否
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5.患者否接受过放疗前的健康教育?
是
否
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6.如果接受过放疗前的健康教育，主要通过哪些途径?（可多选）【多选题】
专科护士讲解
普通护士讲解
医生讲解
书面材料
视频教育
家属告知
网络/小程序/公众号推送
其他（请注明）
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7.健康教育内容是否涵盖以下方面?（可多选）【多选题】
放射性皮炎基本知识及注意事项
放疗期间皮肤护理方法
放疗期间相关药物使用方法
饮食与生活方式的建议
心理支持
其他（请注明）
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8.患者认为放疗前健康教育的内容是否充分?
非常充分
较为充分
一般
不充分
非常不充分
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9.患者认为放疗前健康教育中哪些内容对其帮助最大?（可多选）【多选题】
放疗相关知识
放射性皮炎的预防方法
饮食及生活方式注意事项
放疗相关药物使用方法
心理支持
其他（请注明）
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