胃肠道手术患者调查表（基线）

亲爱的患者朋友：
您好！
  本次调查旨在了解您在接受外科大手术（胃肠道手术）期间，您对疼痛、康复运动认知及行为现状，仅用于本次可以研究。问卷采用匿名形式，答案无对错之分，所有数据严格保密，目的为优化术后护理干预提供参考依据。请您根据您目前的真实自身情况如实填写。感谢您的配合与理解，亦祝您早日康复！
一、患者基本信息
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性别
男
女
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年龄 （从18到75）
*
住院号
*
文化程度
文盲
小学
初中
高中
专科
本科
研究生
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职业状态
在校学生
在职
离职或失业
退休
*
家庭人均月收入
≤5000元
5000-10000元
≥10000元
*
医疗费用支付方式
职工医保
城乡居民医保
自费
*
居住地
农村
城镇
国外
*
是否独居
是
否
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婚姻状况
未婚
已婚
离异或丧偶
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吸烟史
有
无
*
饮酒史
有
无
*
慢性病史【多选题】
无
心脏病
高血压
糖尿病
其他
*
我担心活动会伤害到我自己
非常不同意
很同意
*
如果我尝试活动，我的疼痛感就会增加
非常不同意
很同意
*
我感觉我的身体出现了很严重的问题
非常不同意
很同意
*
大家不够重视我的医疗情况
非常不同意
很同意
*
此次身体的意外会威胁到我今后的健康状况
非常不同意
很同意
*
出现疼痛就意味着我的身体受到了伤害
非常不同意
很同意
*
为了防止疼痛加剧，我目前能做到的最保险的事情就是避免不必要的活动，处处小心谨慎
非常不同意
很同意
*
我如此疼痛的原因是因为我身体里存在着一些潜在的危险因素
非常不同意
很同意
*
疼痛使我知道应该何时停止活动，这样我就不伤到自己
非常不同意
很同意
*
我不能做正常人做的事情，因为我太容易受伤了
非常不同意
很同意
*
任何人在疼痛发作时，他（她）都不应该进行活动
非常不同意
很同意
接下来这份是自我效能问卷，一共 10 道题目，请您根据您自己真实情况来选择答案。
*
如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
完全不正确
完全正确
*
即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
完全不正确
完成正确
*
我很容易坚持自己的目标并实现自己的目标
完全不正确
完全正确
*
我相信我可以有效地应对突如其来的事情
完全不正确
完全正确
*
由于我的机智，我知道如何处理不可预见的情况
完全不正确
完全正确
*
只要我付出必要的努力，我就能解决大多数问题
完全不正确
完全正确
*
面对困难时，我可以保持镇定，因为我可以依靠自己的应付能力
完全不正确
完全正确
*
遇到困难时，我通常可以找到几种解决方案
完全不正确
完全正确
*
如果遇到麻烦，我通常会想到解决方案
完全不正确
完全正确
*
我通常可以应付自己遇到的任何问题
完全不正确
完全正确
以下问题是了解您过去1周内的健康状况和生活质量，请根据您的真实情况来选择答案。
*
您是否需要卧床或坐轮椅？
完全没有
非常多
*
您在穿衣、洗漱等日常活动中需要帮助吗？
完全没有
非常多
*
您在家中的日常活动是否受限？
完全没有
非常多
*
您的工作或日常活动是否因身体原因受到限制？
完全没有
非常多
*
您是否感到情绪低落？
完全没有
非常多
*
您是否感到紧张不安？
完全没有
非常多
*
您是否感到易怒、脾气暴躁？
完全没有
非常多
*
您是否感到悲观、绝望？
完全没有
非常多
*
您是否难以集中注意力？
完全没有
非常多
*
您是否记忆力下降？
完全没有
非常多
*
您的家人或朋友是否理解和支持您？
完全没有
非常多
*
您的社交活动是否受到影响？
完全没有
非常多
*
您是否感到疲劳、乏力？
完全没有
非常多
*
您是否感到疼痛？
完全没有
非常多
*
疼痛是否影响您的日常活动？
完全没有
非常多
*
您是否感到恶心？
完全没有
非常多
*
您是否呕吐？
完全没有
非常多
*
您是否呼吸困难？
完全没有
非常多
*
您是否失眠？
完全没有
非常多
*
您是否食欲下降？
完全没有
非常多
*
您是否便秘？
完全没有
非常多
*
您是否腹泻？
完全没有
非常多
*
治疗是否给您带来经济困难？
完全没有
非常多
*
您是否因疼痛而减少日常活动？
完全没有
非常多
*
您是否感到身体虚弱？
完全没有
非常多
*
您是否感到口干？
完全没有
非常多
*
您是否手脚麻木、刺痛？
完全没有
非常多
*
您是否脱发？
完全没有
非常多
请您对过去一周的整体状况和生活质量评分
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您对自身整体健康状况的评分
很差
极好
*
您对整体生活质量的评分
很差
极好
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