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社区环境与老年人心理健康调查问卷
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欢迎参加本次问卷调查。本问卷旨在了解您对社区环境的感受以及相关的心理状态。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实作答。感谢您的支持与配合！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
50-55岁
55-60岁
60-65岁
65-70岁
70-75岁
75-80岁
80-90岁
*
3.
您在本社区居住的时间
1年以内
1-5年
6-10年
11-20年
20年以上
*
4.
您的文化程度
不识字
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
您的居住方式
独居
与配偶同住
与子女/晚辈同住
与其他亲友同住
*
6.
您的日常出行方式
步行
轮椅/助行器
共享单车/电动自行车
公交/社区巴士
子女/亲友接送
*
7.
您是否患有慢性疾病
无
1种
2种
3种及以上
*
8.
若有慢性疾病，请填写疾病类型
*
9.
您在日常生活中是否吸烟或喝酒
【多选题】
吸烟
喝酒
吸烟又喝酒
以下是关于社区环境的评价，请根据您的实际感受进行打分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
*
10.
社区环境评价
1分
2分
3分
4分
5分
社区内楼栋分布、居住采光/通风条件
社区内楼栋分布、居住采光/通风条件
社区内路面平整度（无积水、无障碍物）
社区内路面平整度（无积水、无障碍物）
社区内路灯亮度、夜间照明覆盖度
社区内路灯亮度、夜间照明覆盖度
社区内噪音、灰尘等环境整洁度
社区内噪音、灰尘等环境整洁度
社区内出行安全性（无车辆乱停、人车分流情况）
社区内出行安全性（无车辆乱停、人车分流情况）
社区内广场、小公园等公共休闲空间的大小与布局
社区内广场、小公园等公共休闲空间的大小与布局
社区内公共空间的整洁度、日常维护情况
社区内公共空间的整洁度、日常维护情况
社区内邻里之间的交流、互助氛围
社区内邻里之间的交流、互助氛围
社区内的治安状况、安保措施完善度
社区内的治安状况、安保措施完善度
*
11.
您平均每天在社区内的户外活动时间
30分钟以内
30分钟-1小时
1-2小时
2-3小时
3小时以上
*
12.
您在社区内的主要活动场所
【多选题】
小区广场/公园
街巷边/休闲座椅
养老服务中心
社区健身区
社区卫生站
*
13.
您是否使用过社区内的养老/休闲设施
从未使用
偶尔使用（1-2次/月）
经常使用（1-2次/周）
每天使用
*
14.
您认为当前社区环境最需要改进的3个方面
【
最多
选择3项】
路面/无障碍设施
绿化/环境整洁
照明/治安
生活/康养配套
公共休闲空间
交通便利性
邻里氛围
设施日常维护
*
15.
您希望社区新增/完善的适老化设施/服务
【多选题】
更多休闲座椅/遮阳棚
完善无障碍坡道/扶手
新增老年活动中心（棋牌/书画/聊天）
社区定期义诊/健康讲座
便民代步车/接送服务
适老健身器材
*
16.
您对当前居住社区环境的整体满意度
1分
5分
1
2
3
4
5
*
17.
您是否愿意长期在本社区居住
非常不愿意
不太愿意
无所谓
比较愿意
非常愿意
*
18.
您觉得居住环境对您的心情/心理状态有影响吗
无影响
影响较小
影响一般
影响较大
影响非常大
WHO-5 幸福感量表：请根据过去14天内的感受，对以下每个问题分别进行两种方式的评分。第一种是1-5分量表（1分表示没有时间，5分表示所有时间）；第二种是1-25分量表（1分表示缺乏幸福感，25分表示最大幸福感）
*
19.
在考虑过去14天内，我感到开朗和精神愉快
1分
5分
1
2
3
4
5
*
20.
在考虑过去14天内，我感到开朗和精神愉快（幸福感总分）
缺乏幸福感(1)
最大幸福感(25)
*
21.
在考虑过去14天内，我感到平静和放松
1分
5分
1
2
3
4
5
*
22.
在考虑过去14天内，我感到平静和放松（幸福感总分）
缺乏幸福感(1)
最大幸福感(25)
*
23.
在考虑过去14天内，我感到活跃和精力充沛
1分
5分
1
2
3
4
5
*
24.
在考虑过去14天内，我感到活跃和精力充沛（幸福感总分）
缺乏幸福感(1)
最大幸福感(25)
*
25.
在考虑过去14天内，我醒来时感到精神焕发，休息良好
1分
5分
1
2
3
4
5
*
26.
在考虑过去14天内，我醒来时感到精神焕发，休息良好（幸福感总分）
缺乏幸福感(1)
最大幸福感(25)
*
27.
在考虑过去14天内，我的日常生活充满了我感兴趣的事情
1分
5分
1
2
3
4
5
*
28.
在考虑过去14天内，我的日常生活充满了我感兴趣的事情（幸福感总分）
缺乏幸福感(1)
最大幸福感(25)
K6 心理困扰量表调查表：请根据过去30天内的感受，对以下每个问题分别进行两种方式的评分。第一种是1-4分量表（1分表示没有时间，4分表示所有时间）；第二种是1-24分量表（1分表示没有心理困扰，24分表示最大心理困扰）
*
29.
在考虑过去30天内，您多久感到一次紧张？
1分
4分
1
2
3
4
*
30.
在考虑过去30天内，您多久感到一次紧张？（心理困扰总分）
没有心理困扰(1)
最大心理困扰(24)
*
31.
在考虑过去30天内，您有多少次感到绝望？
1分
4分
1
2
3
4
*
32.
在考虑过去30天内，您有多少次感到绝望？（心理困扰总分）
没有心理困扰(1)
最大心理困扰(24)
*
33.
在考虑过去30天内，您多久感到不安或烦躁不安？
1分
4分
1
2
3
4
*
34.
在考虑过去30天内，您多久感到不安或烦躁不安？（心理困扰总分）
没有心理困扰(1)
最大心理困扰(24)
*
35.
在考虑过去30天内，您多久感到沮丧一次？
1分
4分
1
2
3
4
*
36.
在考虑过去30天内，您多久感到沮丧一次？（心理困扰总分）
没有心理困扰(1)
最大心理困扰(24)
*
37.
在考虑过去30天内，您有多少次觉得一切都是努力的？
1分
4分
1
2
3
4
*
38.
在考虑过去30天内，您有多少次觉得一切都是努力的？（心理困扰总分）
没有心理困扰(1)
最大心理困扰(24)
*
39.
在考虑过去30天内，您有多少次觉得自己一文不值？
1分
4分
1
2
3
4
*
40.
在考虑过去30天内，您有多少次觉得自己一文不值？（心理困扰总分）
没有心理困扰(1)
最大心理困扰(24)
*
41.
对于社区环境或您的心理健康，您还有其他想要补充的意见或建议吗？
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