ICF康复组合评定量化标准

评定范围是过去两个星期内的身体功能、活动和参与的情况。
*
1.
在过去两个星期里，您存在睡眠问题吗？
没有问题(0)
完全有问题(10)
*
2.
在过去两个星期里，请您综合评价自己产生、控制和调节情感的能力？
没有问题(0)
完全有问题(10)
*
3.
在过去两个星期里，您身体各部位有无疼痛及疼痛程度如何？
评定指导：1～2轻度（疼痛不影响睡眠），3～4中度，5～9重度（疼痛导致不能入睡或者睡眠中痛醒）
无痛(0)
剧痛(10)
*
4.
在过去两个星期里，您的性功能存在问题吗？（在0～10中标出）

评定指导：男性从性冲动、性欲望、勃起、性高潮和性满足综合考虑；女性从性冲动、性欲望、阴道湿润、性高潮和性满足综合考虑
没有问题(0)
完全有问题(10)
*
5.
在过去两个星期里，请问您有排尿问题（排尿次数增多、尿潴留、尿失禁等）吗？

无
有（请在6～9题中选择目前问题最突出的一项进行评定）
*
10.
在过去两个星期里，您的精力充沛吗？

所有时间
绝大多数时间
一半以上时间
一半及以下时间
没有此感觉
*
11.
在过去两个星期里，请选出能够体现您在应激状态下（如：即将跌倒时）肢体协调能力的选项
很好
好
一般
差
极差或无法执行
*
12.
在过去两个星期里，您能独立完成以下几项家务劳动①清洗、晾晒衣物；②清洁烹饪区和餐具；③清洁生活区；④使用家用电器；⑤储存日用品；⑥处理垃圾

完成全部6项
完成5项
完成4项
完成1～3项
无法独立完成
*
13.
在过去两个星期里，请选出与您进行日常事务能力相近的选项

可计划、安排并独立完成
可计划、安排并独立完成，但动作、反应迟缓
可计划、安排并完成，但需要他人监督或一定程度的辅助（一半以下的帮助）
可计划、安排并完成，但需要他人持续的监督和很大程度的辅助（一半及以上的帮助）
完全依赖他人
*
14.
在过去两个星期里，您作为乘客利用交通工具（车、船、飞机）的状况如何？

能够独自利用（车、船、飞机）全部交通工具
能够独自利用（车、船、飞机）中的一种交通工具
能够利用交通工具，但需要别人协助（一半以下帮助）
能够利用交通工具，但整个过程都需要在别人协助之下（一半及以上帮助）
无法利用交通工具
*
15.
在过去两个星期里，请选出能体现出在您照顾自己健康能力的选项（包括饮食、运动和自我保健等）

能很好地独自照顾个人健康
基本能独自照顾个人健康
能照顾个人健康，但需要别人协助（一半以下帮助）
能照顾个人健康，但整个过程都需要在别人协助之下（一半及以上帮助）
完全无法照顾个人健康
*
16.
在过去的两个星期里，请问您帮助他人（学习、交流、生活、活动等）的能力如何？

极大帮助
较大帮助
中等程度帮助
少量帮助
没有帮助
*
17.
评定者在与受访者的接触过程中，根据受访者的反应（积极性、恰当性、语言组织能力、表达能力）做出判断。

极好
好
一般
差
极差
*
18.
在过去两个星期里，您在处理夫妻/情侣关系方面存在问题的程度？

评定指导：此处不包含朋友、父母与孩子，家人之间的亲情关系，如果与他人并不存在情侣或夫妻关系请注明。

无
轻度
中度
重度
极重度
*
19.
在过去两个星期里，您的就业受身体功能状况的影响程度？


评定指导：考虑患者由于健康状况的影响，与之前就业、收入状况相比所产生的影响。例如：A是国有企业的正式职工，B给私人老板打工，现因健康问题两人均无法从事原有工作，A通过调换工作岗位收入不变，B面临失业没有收入，则此处A选择“无”，B选择“极度严重”。

无
轻度
中度
重度
极重度
*
20.
在过去两个星期里，您参加日常的娱乐和休闲活动受身体健康状况的影响程度？

评定指导：结合被评定者之前的娱乐、休闲活动进行判断，例如：患者A、B同为脑卒中后出现运动功能障碍，A喜欢跳广场舞，患病后无法继续，受影响程度很大；B爱好下棋，患病后仍能继续，则受影响程度小。

无
轻度
中度
重度
极重度
*
21.
您的姓名：
*
22.
您的性别：
男
女
*
23.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
24.
您的住院科室
内一科
内二科
内三科
内五科
内六科
外一科
外二科
外三科
外五科
外六科
外七科
外八科
外九科
外十科
问卷星提供技术支持
举报