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尊敬的先生/女士：
您好！本问卷旨在了解天水市公立医院住院患者的医疗费用情况及影响因素，为优化医疗保障政策提供参考。问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术统计分析，请您根据实际情况放心填写。衷心感谢您的支持与配合！
第一部分：患者基本情况
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
18岁以下
18-45岁
46-60岁
60岁以上
*
3.
您的户籍类型
本地城镇户籍（天水市城区）
本地农村户籍（天水市下辖县/乡镇）
非本地户籍
*
4.
您的文化程度
初中及以下
高中/中专
大专
本科及以上
*
5.
您的职业状况
机关/企事业单位职工
企业工人
农民/农民工
自由职业者
退休人员
其他
*
6.
您的家庭人均月收入
3000元以下
3001-5000元
5001-8000元
8000元以上
第二部分：疾病与住院特征
*
7.
您本次住院的疾病类型
急性疾病（如急性阑尾炎等）
慢性病急性发作（如高血压、糖尿病并发症等）
重大疾病（如恶性肿瘤、心脑血管疾病等）
其他
*
8.
您本次住院的医院等级
三级甲等医院
二级甲等医院
一级医院或社区卫生服务中心
*
9.
您本次住院的科室类型
内科
外科
妇产科
儿科
其他
*
10.
您本次住院的天数
7天及以下
8-14天
15-30天
30天以上
*
11.
您目前采用的主要治疗方式是？
单纯药物治疗
手术治疗+术后药物
手术治疗+康复训练
单纯康复理疗
保守观察（无药物/手术）
中西医结合治疗
其他
*
12.
您认为本次疾病的严重程度
轻微，不影响日常生活
中等，需药物治疗
严重，影响生活自理
危重，需紧急抢救
第三部分：医疗保障与费用情况
*
13.
您本次住院的主要医保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
自费
*
14.
您是否享有大病保险或医疗救助等补充保障
是
否
*
15.
您本次住院的总费用约为（元）
5000元以下
5001-10000元
10001-50000元
50000元以上
*
16.
您本次住院的医保报销比例约为
70%以上
50%-70%
30%-50%
30%以下
*
17.
在个人自付费用中，药品费占比约为
30%以下
30%-50%
50%-70%
70%以上
*
18.
您认为本次住院费用对家庭经济的影响程度
无影响，可轻松承担
较小影响，需压缩其他开支
较大影响，需动用积蓄
严重影响，需借款或变卖资产
*
19.
为支付本次住院费用，您的资金来源主要有哪些（可多选）【多选题】
家庭日常储蓄
亲友借款
银行贷款
医保个人账户余额
其他
第四部分：就医行为与政策感知
*
20.
您选择当前医院的主要原因是（可多选）【多选题】
医疗技术水平高
医保报销比例高
医生/熟人推荐
距离近/交通方便
医院等级符合需求
*
21.
住院期间，医务人员是否向您说明贵重药品或耗材的费用及替代方案
总是
经常
偶尔
从未
*
22.
您对本次住院的费用透明度是否满意
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
23.
您是否了解天水市的医保报销政策（如起付线、封顶线、报销比例）
非常了解
基本了解
听说过但不了解细节
完全不了解
选项5
*
24.
您认为目前医保起付线设置水平是否合理？
非常了解
基本了解
听说过但不了解细节
完全不了解
选项5
*
25.
您觉得现行医保年度报销封顶线能否满足日常就医需求？
非常了解
基本了解
听说过但不了解细节
完全不了解
选项5
*
26.
您对当前医保整体报销比例满意度如何？
非常了解
基本了解
听说过但不了解细节
完全不了解
选项5
*
27.
您认为哪些措施可有效减轻住院费用负担（可多选）【多选题】
提高医保报销比例
扩大医保目录范围
推广分级诊疗，减少大医院过度就医
加强医疗费用监管，遏制不合理收费
其他
问卷到此结束，再次感谢您的参与！您的回答对我们非常重要，祝您身体健康，生活愉快！
*
28.
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选项2
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