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儿童需求调查问卷
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请您按实际情况来进行作答,或在符合的选项上打“√”;标注“多选”的题目无限选要求;若未注明,则只能选最符合您真实情况的一项。
一、个人信息
*
1.你的性别:
男
女
2.你的年龄是
岁,读
年级
*
*
3.你在哪所学校读书?
*
4.你是否住校?
是
否
*
5.周末或其他假期是否在家?
是
否
二、家庭情况
*
6.你家里一共几口人?
*
7.平时家里是谁照顾你(如送你上学、给你做饭等)?
爷爷
奶奶
爸爸
妈妈
*
8.你有多少朋友?
1-2个
3-4个
5-6个
其他
*
9.你平时不上课的时间都在做什么?
补习
做作业
打电子游戏
和朋友出去玩
其他
三、学习情况
*
10.你假期是否参加各类学习培训班?
是
否
*
11.你对自己的学习成绩满意吗?
满意
不满意
*
12.你的特长有哪些?(多选)
【多选题】
画画
唱歌
下棋
运动
其他
*
*
13.如果有新鲜的形式陪你度过闲暇的时间,你愿意参加哪些?(多选)
【多选题】
兴趣小组活动
亲子活动
趣味运动会
各类知识竞赛
做志愿者
其他
*
四、生活情况
*
14.你在生活中经常遇到那些困难?(多选)
【多选题】
人际交往
有心事,但无处倾诉
家庭关系不好
经济困难
学习压力
其他
*
15.当你遇到困难时,你一般会向谁寻求帮助?
自己解决
父母
兄弟姐妹
亲戚
同学朋友
其他
*
16.你是否参加过社区内的活动呢?
有
没有
*
17.如果有,是参加过哪些活动?(多选)
【多选题】
节日庆祝
文艺表演
兴趣小组活动
亲子活动
长者探访活动
其他
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