（初中版）紫云县中学生心理健康状况调查问卷

一、基本信息

你的姓名

你的性别

男

女

你的学校

地点+学校名称，如紫云二中、猫营中学

你的年级

初一

初二

初三

你的民族

汉族

苗族

布依族

其他少数民族（请注明）

家庭所在地

城市

乡镇

农村

二、家庭背景

家庭结构

核心家庭（父母和子女）

单亲家庭（和父母其中一方）

重组家庭（父母其中一方再婚）

其他（请说明）

10.

父母教育水平

	小学及以下	初中	高中/中专	大专	本科及以上
父亲
父亲
母亲
母亲

12.

父母职业【竖向单选】

	父亲职业	母亲职业
机关/事业单位或企业管理者
机关/事业单位或企业管理者
普通职员、技术员
普通职员、技术员
农民、服务行业人员
农民、服务行业人员
自由职业或个体户
自由职业或个体户
外出打工、零工或无固定职业
外出打工、零工或无固定职业

13.

父母特殊情况

父母双方身体健康

父母一方去世

父母双方去世

父母一方或双方病重

14.

以下是你与母亲在日常生活中的相处模式调查，请你根据实际情况选择符合的选项，答案无对错之分，你的母亲不会以任何形式知道结果，你的答案将绝对保密。

	从不	偶尔	经常	总是
1.母亲常常在我不知道原因的情况下对我大发脾气。
1.母亲常常在我不知道原因的情况下对我大发脾气。
2.母亲赞美我。
2.母亲赞美我。
3.我希望母亲对我正在做的事不要过分担心。
3.我希望母亲对我正在做的事不要过分担心。
4.母亲对我的惩罚往往超过我应受的程度。
4.母亲对我的惩罚往往超过我应受的程度。
5.母亲要求我回到家里必须得向她说明我在外面做了什么事。
5.母亲要求我回到家里必须得向她说明我在外面做了什么事。
6.我觉得母亲尽量使我的青少年时期的生活更有意义和丰富多彩。
6.我觉得母亲尽量使我的青少年时期的生活更有意义和丰富多彩。
7.母亲经常当着别人的面批评我既懒惰又无用。
7.母亲经常当着别人的面批评我既懒惰又无用。
8.母亲不允许我做一些其他孩子可以做的事情,因为她害怕我会出事。
8.母亲不允许我做一些其他孩子可以做的事情,因为她害怕我会出事。
9.母亲总试图鼓励我,使我成为佼佼者。
9.母亲总试图鼓励我,使我成为佼佼者。
10.我觉得母亲对我可能出事的担心是夸大的、过分的。
10.我觉得母亲对我可能出事的担心是夸大的、过分的。

	从不	偶尔	经常	总是
11.当遇到不顺心的事时,我能感到母亲在尽量鼓励我,使我得到安慰。
11.当遇到不顺心的事时,我能感到母亲在尽量鼓励我,使我得到安慰。
12.我在家里往往被当作“替罪羊”或“害群之马”。
12.我在家里往往被当作“替罪羊”或“害群之马”。
13.我能通过母亲的言谈、表情感受到她很喜欢我。
13.我能通过母亲的言谈、表情感受到她很喜欢我。
14.母亲常以一种使我很难堪的方式对待我。
14.母亲常以一种使我很难堪的方式对待我。
15.母亲常常允许我到我喜欢去的地方,而她又不会过分担心。
15.母亲常常允许我到我喜欢去的地方,而她又不会过分担心。
16.我觉得母亲干涉我做的任何一件事。
16.我觉得母亲干涉我做的任何一件事。
17.我觉得与母亲之间存在一种温暖、体贴和亲热的感觉。
17.我觉得与母亲之间存在一种温暖、体贴和亲热的感觉。
18.母亲对我做什么、不该做什么都有严格的限制而且绝不让步。
18.母亲对我做什么、不该做什么都有严格的限制而且绝不让步。
19.即使是很小的过错,母亲也惩罚我。
19.即使是很小的过错,母亲也惩罚我。
20.母亲总是左右我该穿什么衣服或涂打扮成什么样子。
20.母亲总是左右我该穿什么衣服或涂打扮成什么样子。
21.当我做的事情取得成功时,我觉得母亲很为我自豪。
21.当我做的事情取得成功时,我觉得母亲很为我自豪。

15.

以下是你与父亲在日常生活中的相处模式调查，请你根据实际情况选择符合的选项，答案无对错之分，你的父亲不会以任何形式知道结果，你的答案将绝对保密。

	从不	偶尔	经常	总是
1.父亲常常在我不知道原因的情况下对我大发脾气。
1.父亲常常在我不知道原因的情况下对我大发脾气。
2.父亲赞美我。
2.父亲赞美我。
3.我希望父亲对我正在做的事不要过分担心。
3.我希望父亲对我正在做的事不要过分担心。
4.父亲对我的惩罚往往超过我应受的程度。
4.父亲对我的惩罚往往超过我应受的程度。
5.父亲要求我回到家里必须得向他说明我在外面做了什么事。
5.父亲要求我回到家里必须得向他说明我在外面做了什么事。
6.我觉得父亲尽量使我的青少年时期的生活更有意义和丰富多彩。
6.我觉得父亲尽量使我的青少年时期的生活更有意义和丰富多彩。
7.父亲经常当着别人的面批评我既懒惰又无用。
7.父亲经常当着别人的面批评我既懒惰又无用。
8.父亲不允许我做一些其他孩子可以做的事情,因为他害怕我会出事。
8.父亲不允许我做一些其他孩子可以做的事情,因为他害怕我会出事。
9.父亲总试图鼓励我,使我成为佼佼者。
9.父亲总试图鼓励我,使我成为佼佼者。
10.我觉得父亲对我可能出事的担心是夸大的、过分的。
10.我觉得父亲对我可能出事的担心是夸大的、过分的。

	从不	偶尔	经常	总是
11.当遇到不顺心的事时,我能感到父亲在尽量鼓励我,使我得到安慰。
11.当遇到不顺心的事时,我能感到父亲在尽量鼓励我,使我得到安慰。
12.我在家里往往被当作“替罪羊”或“害群之马”。
12.我在家里往往被当作“替罪羊”或“害群之马”。
13.我能通过父亲的言谈、表情感受到他很喜欢我。
13.我能通过父亲的言谈、表情感受到他很喜欢我。
14.父亲常以一种使我很难堪的方式对待我。
14.父亲常以一种使我很难堪的方式对待我。
15.父亲常常允许我到我喜欢去的地方,而他又不会过分担心。
15.父亲常常允许我到我喜欢去的地方,而他又不会过分担心。
16.我觉得父亲干涉我做的任何一件事。
16.我觉得父亲干涉我做的任何一件事。
17.我觉得与父亲之间存在一种温暖、体贴和亲热的感觉。
17.我觉得与父亲之间存在一种温暖、体贴和亲热的感觉。
18.父亲对我做什么、不该做什么都有严格的限制而且绝不让步。
18.父亲对我做什么、不该做什么都有严格的限制而且绝不让步。
19.即使是很小的过错,父亲也惩罚我。
19.即使是很小的过错,父亲也惩罚我。
20.父亲总是左右我该穿什么衣服或涂打扮成什么样子。
20.父亲总是左右我该穿什么衣服或涂打扮成什么样子。
21.当我做的事情取得成功时,我觉得父亲很为我自豪。
21.当我做的事情取得成功时,我觉得父亲很为我自豪。

三、个人信息

16.

学习成绩

优秀（前10%）

良好（10%-30%）

中等（30%-70%）

较差（后30%）

17.

课外活动参与情况

经常参与体育活动

经常参与艺术活动（如绘画、音乐等）

经常参与社团活动

很少参与课外活动

18.

是否独生子女

是

否

19.

共有几个兄弟姐妹

2个

3个

4个及以上

20.

你是否属于以下的任一情况?

留守学生（父母双方外出务工，或父母一方外出务工且另一方无监护能力）

流动学生（随父/母离开户籍地，到异地居住生活）

单亲学生（因离婚、死亡、出走、分居、未婚生育等原因，由父亲或母亲一方单独抚养子女的家庭）

以上都不属于

21.

你的语言能力

普通话流利

普通话一般

普通话较差

主讲方言或民族语言

22.

宗教信仰

有宗教信仰（请说明）

无宗教信仰

23.

健康状况

身体健康，无慢性疾病

有慢性疾病（请说明）

四、社会支持

24.

以下是为了调查生活中其他人如何帮助你，请你根据实际情况选择符合的选项，答案无对错之分，真实最重要。

	非常不符合	比较不符合	有点不符合	不确定	有点符合	比较符合	非常符合
1.我的家庭能够切实具体地给我帮助。
1.我的家庭能够切实具体地给我帮助。
2.在发生困难时，我可以依靠我的朋友们。
2.在发生困难时，我可以依靠我的朋友们。
3.在我遇到问题时，有些人（如老师、同学、亲戚等）会出现在我身边。
3.在我遇到问题时，有些人（如老师、同学、亲戚等）会出现在我身边。
4.我的家庭心甘情愿协助我做出各种决定。
4.我的家庭心甘情愿协助我做出各种决定。
5.我能够与有些人（如老师、同学、亲戚等）共享快乐与忧伤。
5.我能够与有些人（如老师、同学、亲戚等）共享快乐与忧伤。
6.在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
6.在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
7.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤。
7.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤。
8.当我有困难时，有些人（如老师、同学、亲戚等）是安慰我的真正源泉。
8.当我有困难时，有些人（如老师、同学、亲戚等）是安慰我的真正源泉。
9.我能与朋友们讨论我的难题。
9.我能与朋友们讨论我的难题。
10.在我的生活中，有些人（如老师、同学、亲戚等）关心着我的爱情。
10.在我的生活中，有些人（如老师、同学、亲戚等）关心着我的爱情。
11.我能够与自己的家庭谈论我的难题。
11.我能够与自己的家庭谈论我的难题。
12.我的朋友们能真正地帮助我。
12.我的朋友们能真正地帮助我。

五、心理健康

25.

这个测验是调查你的心情和感受的，不是测验智力和学习能力，与学习成绩无关，答案也没有好坏对错之分，请按照你平常所想的如实回答。

注意事项：

1、按你平时所想的如实回答。

2、每一问题都要回答，难以决定时，请选与你接近或最初想到的答案。

3、有不明白的地方可以问老师。

4、回答时间没有限制，但不要过分考虑。

	是	不是
1.你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课?
1.你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课?
2.老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安?
2.老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安?
3．你是否一听说“要考试”心里就紧张。
3．你是否一听说“要考试”心里就紧张。
4．你考试成绩不好时，心里是否感到不快。
4．你考试成绩不好时，心里是否感到不快。
5．你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆。
5．你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆。
6．考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑?
6．考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑?
7．你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下。
7．你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下。
8．你是否一遇到考试，就担心会考坏。
8．你是否一遇到考试，就担心会考坏。
9．你是否希望考试能顺利通过。
9．你是否希望考试能顺利通过。
10．你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务?
10．你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务?

	是	不是
11．你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错?
11．你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错?
12．你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的?
12．你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的?
13．你是否认为你比别人更担心学习?
13．你是否认为你比别人更担心学习?
14．你是否做过考试考坏了的梦?
14．你是否做过考试考坏了的梦?
15．你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦?
15．你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦?
16．你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话?
16．你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话?
17．你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上?
17．你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上?
18．你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了?
18．你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了?
19．人家在背后议论你，你是否感到讨厌?
19．人家在背后议论你，你是否感到讨厌?
20．你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红?
20．你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红?

	是	不是
21．你是否很担心叫你担任班干部?
21．你是否很担心叫你担任班干部?
22．你是否总是觉得好像有人在注意你?
22．你是否总是觉得好像有人在注意你?
23．在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张?
23．在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张?
24．你受到批评时，心情是否不愉快?
24．你受到批评时，心情是否不愉快?
25．你受到老师批评时，心里是否总是不安?
25．你受到老师批评时，心里是否总是不安?
26．同学们在笑时，你是否也不会笑?
26．同学们在笑时，你是否也不会笑?
27．你是否觉得到同学家里玩不如在自己家里玩?
27．你是否觉得到同学家里玩不如在自己家里玩?
28．你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人?
28．你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人?
29．你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩?
29．你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩?
30．同学们在交谈时，你是否不想加入?
30．同学们在交谈时，你是否不想加入?

	是	不是
31．你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人?
31．你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人?
32．你是否讨厌参加运动会和文艺演出会?
32．你是否讨厌参加运动会和文艺演出会?
33．你的朋友是否很少?
33．你的朋友是否很少?
34．你是否不喜欢同别人谈话?
34．你是否不喜欢同别人谈话?
35．在人多的地方，你是否觉得很怕?
35．在人多的地方，你是否觉得很怕?
36．你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好?
36．你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好?
37．你受到批评后，是否总认为自己不好?
37．你受到批评后，是否总认为自己不好?
38．别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事?
38．别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事?
39．你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故?
39．你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故?
40．你失败的时候，是否总是认为是自己的责任?
40．你失败的时候，是否总是认为是自己的责任?

	是	不是
41．大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错?
41．大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错?
42．你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神?
42．你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神?
43．碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付?
43．碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付?
44．你是否有时会后悔，那件事不做就好了?
44．你是否有时会后悔，那件事不做就好了?
45．你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错?
45．你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错?
46．你心里是否总想为班级做点好事?
46．你心里是否总想为班级做点好事?
47．你学习的时候，思想是否经常开小差?
47．你学习的时候，思想是否经常开小差?
48．你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏?
48．你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏?
49．碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁?
49．碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁?
50．你是否非常担心家里有人生病或死去?
50．你是否非常担心家里有人生病或死去?

	是	不是
51、你是否在梦里见到过死去的人?
51、你是否在梦里见到过死去的人?
52．你对收音机和汽车的声音是否特别敏感?
52．你对收音机和汽车的声音是否特别敏感?
53．你心里是否总觉得好像有什么事没有做好?
53．你心里是否总觉得好像有什么事没有做好?
54．你是否担心会发生什么意外的事?
54．你是否担心会发生什么意外的事?
55．你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决?
55．你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决?
56．你手上是否经常出汗?
56．你手上是否经常出汗?
57．你害羞时是否会脸红?
57．你害羞时是否会脸红?
58．你是否经常头痛?
58．你是否经常头痛?
59．你被老师提问时，心里是否总是很紧张?
59．你被老师提问时，心里是否总是很紧张?
60．你没有参加运动，心脏是否经常噗通噗通地跳?
60．你没有参加运动，心脏是否经常噗通噗通地跳?

	是	不是
61．你是否很容易疲劳?
61．你是否很容易疲劳?
62．你是否很不愿吃药?
62．你是否很不愿吃药?
63．夜里你是否很难入睡?
63．夜里你是否很难入睡?
64．你是否总觉得身体好像有什么毛病?
64．你是否总觉得身体好像有什么毛病?
65．你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看?
65．你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看?
66．你是否经常觉得肠胃不好?
66．你是否经常觉得肠胃不好?
67．你是否经常咬指甲?
67．你是否经常咬指甲?
68．你是否舔手指头?
68．你是否舔手指头?
69．你是否经常感到呼吸困难?
69．你是否经常感到呼吸困难?
70．你去厕所的次数是否比别人多?
70．你去厕所的次数是否比别人多?

	是	不是
71．你是否很害怕到高的地方去?
71．你是否很害怕到高的地方去?
72．你是否害怕很多东西?
72．你是否害怕很多东西?
73．你是否经常做噩梦?
73．你是否经常做噩梦?
74．你胆子是否很小?
74．你胆子是否很小?
75．夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉?
75．夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉?
76．你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕?
76．你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕?
77．你是否喜欢整夜开着灯睡觉?
77．你是否喜欢整夜开着灯睡觉?
78．你听到打雷声是否非常害怕?
78．你听到打雷声是否非常害怕?
79．你是否非常害怕黑暗?
79．你是否非常害怕黑暗?
80．你是否经常感到后面有人跟着你?
80．你是否经常感到后面有人跟着你?

	是	不是
81．你是否经常生气?
81．你是否经常生气?
82．你是否不想得到好的成绩?
82．你是否不想得到好的成绩?
83．你是否经常会突然想哭?
83．你是否经常会突然想哭?
84．你以前是否说过谎话?
84．你以前是否说过谎话?
85．你有时是否会觉得，还是死了好?
85．你有时是否会觉得，还是死了好?
86．你是否一次也没有失约过?
86．你是否一次也没有失约过?
87．你是否经常想大声喊叫?
87．你是否经常想大声喊叫?
88．你是否不愿说出别人不让说的事?
88．你是否不愿说出别人不让说的事?
89．你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去?
89．你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去?
90．你是否总是很有礼貌?
90．你是否总是很有礼貌?

	是	不是
91．你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动?
91．你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动?
92．老师或父母说的话，你是否都照办?
92．老师或父母说的话，你是否都照办?
93．你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西?
93．你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西?
94．你是否发过怒?
94．你是否发过怒?
95．你想要的东西，是否就要一定要拿到手?
95．你想要的东西，是否就要一定要拿到手?
96．你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴?
96．你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴?
97．你是否经常想从高的地方跳下来?
97．你是否经常想从高的地方跳下来?
98．你是否无论对谁都很亲热?
98．你是否无论对谁都很亲热?
99．你是否会经常急躁得坐立不安?
99．你是否会经常急躁得坐立不安?
100．对不认识的人，你是否会都喜欢?
100．对不认识的人，你是否会都喜欢?

26.

最后，你的联系方式（非必答题，如果你希望我们联系你的话可以填）