肥胖症患者基线标准化数据采集

一般情况
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1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
请输入您的出生日期：
*
4.
请选择民族
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5.
请输入您的手机号码：
*
6.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
*
7.
您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
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8.
工作单位
*
9.
家庭居住地
农村
乡镇
城市
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10.
你的家庭人口数
*
11.

你是否为独生子女

是
否
*
12.
你的家庭住址
*
13.

你认为你的家庭经济条件与其他人相比属于

差
较差
中等
较好
好
*
14.

你有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友

一个也没有
1~2个
3~5个
6个或6个以上
*
15.
你认为你的经济负担属于？
很轻
轻
一般
重
很重
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16.

你现在和哪些人住在一起？

是否
和父亲（含养父、继父）居住
和父亲（含养父、继父）居住
和母亲（含养母、继母）居住
和母亲（含养母、继母）居住
和爷爷奶奶居住
和爷爷奶奶居住
和外公外婆居住
和外公外婆居住
和兄弟姐妹居住
和兄弟姐妹居住
其他（包括姑姑、叔叔或保姆等）居住
其他（包括姑姑、叔叔或保姆等）居住
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