服用高血压药物对老年人生活质量影响研究调查问卷

您好！这是一份关于老年人健康状况与生活质量的调查问卷。以下问题将涉及您的基本情况、健康相关信息及生活态度等方面。请根据您的实际情况如实填写，您的回答对我们的研究非常重要。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
一、个人基本信息问卷
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1.年龄（）
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80-90岁
D.≥90岁
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2.性别（）
A.男
B.女
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3.婚姻状况（）
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
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4.文化水平（）
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
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5.职业(退休前从事)（）
A.工人
B.农民
C.行政机关
D.企业单位
E.事业单位
F.个体经营者
*
6.医疗保险方式（）
A.城镇职工基本医疗保险
B.城镇居民基本医疗保险
C.城乡低收入人口
D.自费
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7.主要生活经济来源（）
A.退休金
B.个人储蓄或配偶
C.子女
D政府养老金
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8.对生活的态度（）
A.积极
B.消极
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9.现居住地（）
A.城镇
B.农村
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10.居住状况（）
A.与配偶同住
B.与子女同住
C.独居
D.其他
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11.高血压病程（）
A.＜1年
B.1-5年
C.6-10年
D.＞10年
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12.是否吸烟（）
A.是
B.否
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13.是否饮酒（）
A.是
B.否
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14.是否患有其他疾病（）
A.冠心病
B.糖尿病
C.肾病
D.慢性支气管炎
E.其他慢性疾病
无其他疾病
二、自我超越量表
15.请您阅读以下题目，在答案栏中选出最合适您感受的数字，此问卷并没有正确或错误的答案，不分胜负，希望您如实填写。
*

在我生命当下，我乐于现有的嗜好或兴趣

很不符合
非常符合
*

当我老时，我还是能够接受我自己

很不符合
非常符合
*

我仍然投入人群或社区

很不符合
非常符合
*

我可以好好地调适我现今的生活状况

很不符合
非常符合
*

我可以接受并调适我身体功能的改变

很不符合
非常符合
*

我愿意与他人分享我的智慧或经验

很不符合
非常符合
*

我可以从过去的经验中发现有意义的东西

很不符合
非常符合
*

我会用一些方法来帮助他人

很不符合
非常符合
*

我对学习的兴趣从不间断

很不符合
非常符合
*

面临重要的事项时，我能超越问题本身来思考和解决

很不符合
非常符合
*

我可以接受死亡是生命的一部分

很不符合
非常符合
*

我能从我的信念上发现生命意义

很不符合
非常符合
*

当我有需要时，我愿意接受他人帮助

很不符合
非常符合
*

我享受当下的生活步调

很不符合
非常符合
*

我能释怀过去的得失

很不符合
非常符合
三、简明健康状况调查
*
16.总的来讲，您的健康状况是（得分依次为5,4,3,2,1）（）
A.非常好
B.很好
C.好
D一般
E.差
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17.跟1年以前比您觉得自己的健康状况是（得分依次为5,4,3,2,1）（）
A.比1年前好多了
B.比1年前好一些
C.跟1年前差不多
D.比1年前差一些
E.比1年前差多了
18.请根据您的实际情况选择最符合的项
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重体力活动轻松（如跑步举重、参加剧烈运动等)
非常不同意
非常同意
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适度的活动轻松(如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等)
非常不同意
非常同意
*
手提日用品轻松(如买菜、购物等)
非常不同意
非常同意
*
上几层楼梯轻松
非常不同意
非常同意
*
上一层楼梯轻松
非常不同意
非常同意
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弯腰、屈膝、下蹲轻松
非常不同意
非常同意
*
步行1500米以上的路程轻松
非常不同意
非常同意
*
步行1000米的路程轻松
非常不同意
非常同意
*
步行100米的路程轻松
非常不同意
非常同意
*
自己洗澡、穿衣轻松
非常不同意
非常同意
19.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题（得分依次为1,2）
*
减少了工作或其他活动时间
非常不同意
非常同意
*
本来想要做的事情只能完成一部分
非常不同意
非常同意
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想要干的工作或活动种类受到限制
非常不同意
非常同意
*
完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)
非常不同意
非常同意
20.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而出现以下这些问题（得分依次为1,2）
*
减少了工作或其他活动时间
非常不同意
非常同意
*
本来想要做的事情只能完成一部分
非常不同意
非常同意
*
做事情不如平时仔细
非常不同意
非常同意
*
21.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往（得分依次为5,4,3,2,1）（）
A.完全没有影响
B.有一点影响
C.中等影响
D.影响很大
E.影响非常大
*
22.在过去4个星期里，您有身体疼痛吗（得分依次为6,5.4,4.2,3.1,2.2,1）（）
A.完全没有疼痛
B.有一点疼痛
C.中等疼痛
D.有中度疼痛
E.严重疼痛
F.很严重疼痛
*
23.在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗（）
A.完全没有影响
B.有一点影响
C.中等影响
D.影响很大
E.影响非常大
24.以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的?
*
您觉得生活充实（得分依次6,5,4,3,2,1）
非常不满意
非常满意
*
您是一个敏感的人（得分依次1,2,3,4,5,6）
非常不满意
非常满意
*
您的心中充满烦恼（得分依次1,2,3,4,5,6）
非常不满意
非常满意
*
您的心里很平静（得分依次6,5,4,3,2,1）
非常不满意
非常满意
*
您做事精力充沛（得分依次6,5,4,3,2,1）
非常不满意
非常满意
*
您的情绪低落（得分依次1,2,3,4,5,6）
非常不满意
非常满意
*
您觉得筋疲力尽（得分依次1,2,3,4,5,6）
非常不满意
非常满意
*
您是一个快乐的人（得分依次6,5,4,3,2,1）
非常不满意
非常满意
*
您感觉厌烦（得分依次1,2,3,4,5,6）
非常不满意
非常满意
*
不健康影响了您的社会活动(如走亲访友)（得分依次1,2,3,4,5,6）
非常不满意
非常满意
25. 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况
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我好像比别人容易生病（得分依次是1,2,3,4,5）
非常符合
非常不符合
*
我跟周围人一样健康（得分依次是5,4,3,2,1）
非常符合
非常不符合
*
我认为我的健康状况在变坏（得分依次是1,2,3,4,5）
非常符合
非常不符合
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我认为我的健康状况非常好（得分依次是5,4,3,2,1）
非常符合
非常不符合
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