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抗性基因6月问卷+饮食+肠道炎症20260914版
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您好！为进一步了解您和宝宝的健康相关因素，以便让医生更好的了解病程发生发展，希望您能按照自身的实际情况填写此份问卷，选择对应选项前的“○”，并按要求在“
”填写回答。我们将对您的回答进行严格保密，非常感谢您的配合！
1.您 的 姓 名
2.您的年龄(岁)
3.您的身高(m)
4.您的体重(kg)
5.宝宝体重(kg)
6.宝宝身长(cm)
7.宝宝头围(cm)
8. 您生产后3个月-6个月内是否服用过抗生素药物常见抗生素药物包括阿莫西林、氨苄西林、头孢类、阿奇霉素等）?
○是
○否
○不清楚
9. 您服用抗生素药物的时间及类型（常见抗生素药物包括阿莫西林、氨苄西林、头孢类、阿奇霉素等）?
○生产后3个月-4个月_________________（抗生素类型）
○生产后生产后4个月-6个月_________________（抗生素类型）
○没有服用过任何抗生素
○无法确定是否服用
10. 您生产后3个月-6个月内宝宝是否服用过抗生素药物常见抗生素药物包括阿莫西林、氨苄西林、头孢类、阿奇霉素等）?
○是
○否
○不清楚
11. 宝宝服用抗生素药物的时间及类型（常见抗生素药物包括阿莫西林、氨苄西林、头孢类、阿奇霉素等）?
○生产后3个月-4个月_________________（抗生素类型）
○生产后4个月-6个月_________________（抗生素类型）
○没有服用过任何抗生素
○无法确定是否服用
12. 您生产后3个月-6个月是否服用过益生菌产品?
○是
○否
○不清楚
13. 您服用益生菌的时间及类型? [单/多选题]
【多选题】
○生产后3个月-4个月_________________（益生菌类型）
○生产后4个月-6个月_________________（益生菌类型）
○没有服用过任何益生菌
○无法确定是否服用
14. 您生产后3个月-6个月宝宝是否服用过益生菌产品?
○是
○否
○不清楚
15. 宝宝服用益生菌的时间及类型? [单/多选题]
【多选题】
○生产后3个月-4个月_________________（益生菌类型）
○生产后4个月-6个月_________________（益生菌类型）
○没有服用过任何益生菌
○无法确定是否服用
膳食半定量食物频率问卷
家庭常用烹饪方法:请在下方勾选您最常用的烹饪方式（可多选）
【多选题】
煮
烤
煎
炒
炸
都不是
在过去30天里，您是否吃过以下食物？估计这些
对于进食次数，从以下4个选项中选择：
（
0
）从不吃或很少吃
（
1
）每周1-2次
（
2
）每周3-6次
（
3
）每天1次及以上
单次食用量以“份”为单位，每份重量固定为100g或50g（已在食物后标注）。例如，若某食物一份为100g，您一顿吃了约200g，则在"份数"栏填"2"。
食物的平均食用量和次数。
1. 谷物类（米面等）；50g/份
谷物类食用次数
【多选题】
0
1
2
3
方便面(煮)
方便面(煮)
馒头
馒头
油条(油炸)
油条(油炸)
炒饭
炒饭
米线(炒)
米线(炒)
酱香饼
酱香饼
谷物类食用份数
方便面(煮)
方便面(煮)
馒头
馒头
油条(油炸)
油条(油炸)
炒饭
炒饭
米线(炒)
米线(炒)
酱香饼
酱香饼
2. 杂粮类（玉米红薯小米等）；50g/份
杂粮类食用次数
【多选题】
0
1
2
3
荞麦面(煮)
荞麦面(煮)
玉米片
玉米片
营养谷物麦片
营养谷物麦片
蒸红薯
蒸红薯
都不是
都不是
杂粮类食用份数
荞麦面(煮)
荞麦面(煮)
玉米片
玉米片
营养谷物麦片
营养谷物麦片
蒸红薯
蒸红薯
都不是
都不是
3. 包子饺子类；50g/份
包子饺子类食用次数
【多选题】
0
1
2
3
蒸包子
蒸包子
水煎包
水煎包
蒸饺/水饺
蒸饺/水饺
煎饺
煎饺
包子饺子类食用份数
蒸包子
蒸包子
水煎包
水煎包
蒸饺/水饺
蒸饺/水饺
煎饺
煎饺
4. 畜肉类（猪牛羊等）；50g/份
畜肉类食用次数
【多选题】
0
1
2
3
血肠(炒)
血肠(炒)
卤肉
卤肉
红烧肉
红烧肉
牛排
牛排
汉堡
汉堡
其他
其他
畜肉类食用份数
血肠(炒)
血肠(炒)
卤肉
卤肉
红烧肉
红烧肉
牛排
牛排
汉堡
汉堡
其他
其他
5. 禽肉类（鸡鸭等）；50g/份
禽肉类食用次数
【多选题】
0
1
2
3
炸鸡腿
炸鸡腿
鸡米花
鸡米花
红烧鸡翅
红烧鸡翅
其他
其他
禽肉类食用份数
炸鸡腿
炸鸡腿
鸡米花
鸡米花
红烧鸡翅
红烧鸡翅
其他
其他
6. 鱼肉罐头；50g/份
鱼肉类食用次数
【多选题】
0
1
2
3
沙丁鱼
沙丁鱼
金枪鱼罐头
金枪鱼罐头
鱼肉类食用份数
沙丁鱼
沙丁鱼
金枪鱼罐头
金枪鱼罐头
7. 动物内脏；50g/份
动物内脏类食用次数
【多选题】
0
1
2
3
肝
肝
腰
腰
心
心
动物内脏类食用份数
肝
肝
腰
腰
心
心
8. 蛋类；50g/份
蛋类食用次数
【多选题】
0
1
2
3
煎蛋
煎蛋
松花蛋
松花蛋
茶叶蛋
茶叶蛋
水煮蛋
水煮蛋
蛋类食用份数
煎蛋
煎蛋
松花蛋
松花蛋
茶叶蛋
茶叶蛋
水煮蛋
水煮蛋
9. 奶类；100mL/份
奶类食用次数
【多选题】
0
1
2
3
咖啡伴侣
咖啡伴侣
纯牛奶
纯牛奶
奶粉
奶粉
奶茶
奶茶
奶类食用份数
咖啡伴侣
咖啡伴侣
纯牛奶
纯牛奶
奶粉
奶粉
奶茶
奶茶
10. 蔬菜类；100g/份
蔬菜类食用次数
【多选题】
0
1
2
3
炒/烤蔬菜
炒/烤蔬菜
白灼/蒸/水煮蔬菜
白灼/蒸/水煮蔬菜
生蔬菜沙拉
生蔬菜沙拉
蔬菜类食用份数
炒/烤蔬菜
炒/烤蔬菜
白灼/蒸/水煮蔬菜
白灼/蒸/水煮蔬菜
生蔬菜沙拉
生蔬菜沙拉
11. 真菌类（蘑菇香菇等）；50g/份
真菌类食用次数
【多选题】
0
1
2
3
炒/烤蘑菇、香菇等
炒/烤蘑菇、香菇等
煮蘑菇
煮蘑菇
真菌类食用份数
炒/烤蘑菇、香菇等
炒/烤蘑菇、香菇等
煮蘑菇
煮蘑菇
12. 水果类；100g/份
水果类食用次数
【多选题】
0
1
2
3
水果
水果
水果类食用份数
水果
水果
13. 豆制品类；50g/份
豆制品类食用次数
【多选题】
0
1
2
3
腐竹
腐竹
腐乳
腐乳
黄豆酱
黄豆酱
豆豉
豆豉
豆浆
豆浆
豆腐
豆腐
豆制品类食用份数
腐竹
腐竹
腐乳
腐乳
黄豆酱
黄豆酱
豆豉
豆豉
豆浆
豆浆
豆腐
豆腐
14. 坚果类；50g/份
坚果类食用次数
【多选题】
0
1
2
3
花生
花生
核桃
核桃
每日坚果
每日坚果
腰果
腰果
葵花瓜子
葵花瓜子
其他(70)
其他(70)
坚果类食用份数
花生
花生
核桃
核桃
每日坚果
每日坚果
腰果
腰果
葵花瓜子
葵花瓜子
其他(70)
其他(70)
15. 油炸食品类；50g/份
油炸食品类食用次数
【多选题】
0
1
2
3
油条
油条
炸糕
炸糕
炸薯条
炸薯条
炸鸡排
炸鸡排
油炸食品类食用份数
油条
油条
炸糕
炸糕
炸薯条
炸薯条
炸鸡排
炸鸡排
16. 腌卤菜类；50g/份
腌卤菜类食用次数
【多选题】
0
1
2
3
榨菜/萝卜干(腌)
榨菜/萝卜干(腌)
酸菜/泡菜（酸菜鱼用）
酸菜/泡菜（酸菜鱼用）
泡椒/剁椒
泡椒/剁椒
豆腐乳
豆腐乳
腌卤菜类食用份数
榨菜/萝卜干(腌)
榨菜/萝卜干(腌)
酸菜/泡菜（酸菜鱼用）
酸菜/泡菜（酸菜鱼用）
泡椒/剁椒
泡椒/剁椒
豆腐乳
豆腐乳
17. 甜饮料类；100mL/份
甜饮料类食用次数
【多选题】
0
1
2
3
含糖碳酸饮料(可乐、雪碧、芬达等)
含糖碳酸饮料(可乐、雪碧、芬达等)
果汁饮料（橙汁、苹果汁等，非100%纯果汁）
果汁饮料（橙汁、苹果汁等，非100%纯果汁）
茶饮料（冰红茶、柠檬茶等）
茶饮料（冰红茶、柠檬茶等）
植物蛋白饮料（花生奶、杏仁露、椰汁等）
植物蛋白饮料（花生奶、杏仁露、椰汁等）
含糖风味饮料（运动饮料、维生素水等）
含糖风味饮料（运动饮料、维生素水等）
奶茶（包括瓶装奶茶和街边现制奶茶）
奶茶（包括瓶装奶茶和街边现制奶茶）
含糖咖啡饮料
含糖咖啡饮料
乳酸菌饮料（优酸乳等）
乳酸菌饮料（优酸乳等）
甜饮料类食用份数
含糖碳酸饮料(可乐、雪碧、芬达等)
含糖碳酸饮料(可乐、雪碧、芬达等)
果汁饮料（橙汁、苹果汁等，非100%纯果汁）
果汁饮料（橙汁、苹果汁等，非100%纯果汁）
茶饮料（冰红茶、柠檬茶等）
茶饮料（冰红茶、柠檬茶等）
植物蛋白饮料（花生奶、杏仁露、椰汁等）
植物蛋白饮料（花生奶、杏仁露、椰汁等）
含糖风味饮料（运动饮料、维生素水等）
含糖风味饮料（运动饮料、维生素水等）
奶茶（包括瓶装奶茶和街边现制奶茶）
奶茶（包括瓶装奶茶和街边现制奶茶）
含糖咖啡饮料
含糖咖啡饮料
乳酸菌饮料（优酸乳等）
乳酸菌饮料（优酸乳等）
18. 咖啡/绿茶；100mL/份
咖啡/绿茶类食用次数
【多选题】
0
1
2
3
咖啡/绿茶
咖啡/绿茶
咖啡/绿茶类食用份数
咖啡/绿茶
咖啡/绿茶
19. 酱汁和调味品
酱汁和调味品类食用次数
【多选题】
0
1
2
3
蜂蜜
蜂蜜
花生酱
花生酱
芝麻酱
芝麻酱
酱汁和调味品类食用份数
蜂蜜
蜂蜜
花生酱
花生酱
芝麻酱
芝麻酱
宝宝目前年龄:
岁
个月
*
*
宝宝性别
男
女
*
宝宝出生
3个月-6个月内
是否曾因食用某种食物后反复出现胃肠道症状?
是
否
不确定
*
如“是/不确定”，主要表现为（可多选）
【多选题】
延迟性反复呕吐
呕吐伴腹泻/稀便
腹泻/稀便
黏液便
血便/便血
明显腹痛/腹胀
其他:
*
*
停止食用可疑食物后，相关症状是否明显改善?
是
否
不确定
*
最常见的可疑食物是?（可多选）
【多选题】
牛奶/乳制品
鸡蛋
大豆
小麦
鱼类/贝类
肉类
花生/坚果
其他:
*
不清楚
*
宝宝过去3个月-6个月内平均排便频率:______次/天
0-1
2-3
4-5
>5
*
宝宝过去3个月-6个月内最常见大便性状:
水样
稀糊状
糊状
成形
干硬
颗粒状/羊粪状
*
宝宝过去3个月-6个月内是否出现腹泻:
否
是，持续时间:______天，每日最多排便:______次
*
*
腹泻期间是否出现（可多选）
【多选题】
水样便
发热
呕吐
血便
黏液便
食欲下降
精神状态变差
*
宝宝过去3个月-6个月内是否出现排便困难:
从未
偶尔
经常
几乎每次
*
宝宝过去3个月-6个月内是否排便时明显哭闹/用力:
否
是
*
宝宝过去3个月-6个月内是否大便干硬:
否
是
*
宝宝过去3个月-6个月内是否排便间隔≥3天:
否
是
*
宝宝过去3个月-6个月内是否使用促进排便的药物
否
是，药物名称:
*
*
宝宝过去3个月-6个月内是否腹胀
无
轻
中
重
*
宝宝过去3个月-6个月内是否排气增多
无
偶尔
经常
每天明显出现
*
宝宝过去3个月-6个月内是否腹部绞痛/明显哭闹
无
偶尔
经常
几乎每天
*
宝宝过去3个月-6个月内是否频繁吐奶
无
偶尔
经常
*
宝宝过去3个月-6个月内是否喷射性呕吐
否
是
*
宝宝过去3个月-6个月内是否食欲/奶量下降
无
轻度
明显
*
宝宝过去3个月-6个月内是否不明原因持续哭闹
否
是，每天约______小时
*
*
宝宝过去3个月-6个月内是否粪便中出现黏液
从未
偶尔
经常
*
宝宝过去3个月-6个月内是否粪便中出现血丝/血液:
否
是，出现次数:______次/月
*
*
宝宝过去3个月-6个月内是否出现持续腹胀:
否
是
*
宝宝过去3个月-6个月内是否出现明显进食减少:
否
是
*
宝宝过去3个月-6个月内是否因胃肠道症状就诊:
否
是，就诊次数:______次
*
*
宝宝过去3个月-6个月内是否发生呼吸道感染
否
是
*
宝宝过去3个月-6个月内是否发生胃肠道感染
否
是
*
宝宝过去3个月-6个月内是否出现发热
否
是，最高体温:______℃
*
*
宝宝过去3个月-6个月内是否因感染就医
否
是
*
宝宝过去3个月-6个月内过去半年是否使用过抗生素
否
是，次数:______次
*
*
孩子出生以来是否曾被医生诊断或怀疑以下疾病?
否
疑似
医生诊断
不清楚
食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征（FPIES）
食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征（FPIES）
食物蛋白诱导性过敏性直肠结肠炎（FPIAP）
食物蛋白诱导性过敏性直肠结肠炎（FPIAP）
食物蛋白诱导性肠病（FPE）
食物蛋白诱导性肠病（FPE）
*
宝宝过去3个月-6个月内是否曾反复发生以下情况?
【多选题】
无
反复腹泻/稀便
反复黏液便
反复血便/便血
进食后延迟性反复呕吐
进食后呕吐伴腹泻
*
上述胃肠道症状是否曾导致就医、急诊或住院?
【多选题】
否
门诊就医
急诊
住院
字体大小
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