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尼古丁接触调查
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1.
性别
女
男
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2.
年龄
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3.
是否诊断原发性血小板增多症（ET）？
是
否
*
4.
是否有尼古丁接触史（卷烟、电子烟、尼古丁贴片、二手烟等）？
是
否
*
5.
在确诊原发性血小板增多症（ET）前是否有尼古丁接触史（卷烟、电子烟、尼古丁贴片、二手烟等）？
是
否
*
6.
尼古丁接触类型
传统卷烟
电子烟/ 加热烟草制品（如IQOS）
无烟烟草（如口含烟、鼻烟）
尼古丁替代剂（贴片、口香糖）
二手烟（包括几分钟~数小时）
*
7.
传统卷烟使用量为___支/天。（填写具体数字）
*
8.
电子烟/IQOS 使用量为______口/天。
（填写具体数字）
9.
烟弹/IQOS 尼古丁浓度______%。
（填写具体数字或“不清楚”）
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10.
二手烟接触频率（包括几分钟~数小时）
7天/周
4~6天/周
1~3天/周
*
11.
无烟烟草使用频率为＿＿次/天
*
12.
尼古丁替代剂使用频率为＿＿次/天
*
13.
最高血小板计数（×10＾9/L）
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