社区养老服务利用与老年人生活质量调查问卷

一、基本信息（请按实际情况选择或填写）
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1.您的性别:
A. 男
B. 女
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2.您的年龄:
A. 60-69 岁
B. 70-79 岁
C. 80-89 岁
D. 90 岁及以上
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3.您的文化程度:
A. 不识字
B. 小学
C. 初中
D. 高中 / 中专
E. 大专及以上
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4.您的健康状况:
A. 健康（无慢性病，生活自理）
B. 患 1-2 种慢性病（如高血压、糖尿病，生活基本自理）
C. 患 3 种及以上慢性病
D. 失能 / 半失能（需他人照料生活）
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5.您的居住状态:
A. 与配偶 / 子女同住
B. 独居
C. 养老院 / 照料中心
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6.您的居住区域:
A. 上海市中心城区（如黄浦、徐汇、长宁等）
B. 上海市郊区（如闵行、嘉定、松江等）
C. 上海市农村地区（如崇明、金山农村等）
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7.您的月均收入水平:
A. 3000 元及以下
B. 3001-5000 元
C. 5001-8000 元
D. 8001 元及以上
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您是否享受长护险待遇:
A. 是
B. 否
二、社区养老服务利用情况（请按实际使用情况作答）
     （一）服务利用广度（您是否使用过以下社区养老服务？）
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1.基础照料服务（助餐、助浴、上门保洁）
A. 从未使用
B. 偶尔使用
C. 经常使用
D. 频繁使用
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2.健康医疗服务（家庭医生签约、慢病随访、免费体检）
A. 从未使用
B. 偶尔使用
C. 经常使用
D. 频繁使用
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3.长护险相关服务（上门护理、康复训练）
A. 从未使用
B. 偶尔使用
C. 经常使用
D. 频繁使用
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4.精神慰藉服务（老年大学、文体活动、心理咨询）
A. 从未使用
B. 偶尔使用
C. 经常使用
D. 频繁使用
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5.紧急救援服务（紧急呼叫、独居探访）
A. 从未使用
B. 偶尔使用
C. 经常使用
D. 频繁使用
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（二）服务利用障碍（若您有需要但未使用上述服务，主要原因是什么?）【多选题】
A. 不知道有该服务
B. 申请流程太复杂
C. 服务点太远 / 交通不便
D. 服务时间与作息冲突
E. 服务质量不满意
F. 费用太高
G. 不需要
三、生活质量评价（请根据近 3 个月的实际感受打分，1 分 = 完全不符合，2 分 = 不太符合，3 分 = 一般，4 分 = 比较符合，5 分 = 完全符合）
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1.我能轻松完成穿衣、洗漱、吃饭等日常活动
很不符合
很符合
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2.我很少感到身体疼痛或不适
很不符合
很符合
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3.我情绪稳定，很少感到孤独、焦虑
很不符合
很符合
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4.我对自己的生活状态感到满意
很不符合
很符合
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5.我有稳定的亲友往来，遇到困难能获得帮助
很不符合
很符合
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6.我愿意参与社区组织的各类活动
很不符合
很符合
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7.我居住的社区生活便利（如购物、就医、出行）
很不符合
很符合
*
8.我觉得社区的安全保障很好（如治安、紧急救援）
很不符合
很符合
*
9.我能自主决定自己的生活安排（如何时出门、参与什么活动）
很不符合
很符合
*
10.我对自己目前的生活质量感到满意
很不符合
很符合
四、开放式问题
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1.您最满意的社区养老服务是什么？为什么？（若没有可以填写“无”）
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2.您希望社区新增或改进哪些养老服务？（若没有可以填写“无”）
您希望社区新增或改进哪些养老服务?
问卷到此结束！再次感谢您的宝贵时间与支持！
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