“透视基层·医影相随”调查问卷（患者版）

*
1.
您的年龄是？
A. 18岁以下
B. 18-30岁
C. 31-45岁
D. 46-60岁
E. 60岁以上
*
2.
您的居住地是？
A. 农村
B. 乡镇
C. 县城
D. 地级市及以上城市
*
3.
您的最高学历是？
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专/本科
E. 硕士及以上
*
4.
您过去一年内是否做过X光、CT或磁共振等影像检查？
A. 做过
B. 没做过
*
5.
如果需要拍片子检查，您会优先选择哪里？
A. 乡镇卫生院
B. 县级医院
C. 市级以上大医院
*
6.
您选择检查地点时，最看重什么？
A. 设备好不好
B. 医生水平高不高
C. 距离远近
D. 费用高低
E. 其他（请注明）
*
7.
您是否知道您家附近的卫生院或县医院也有影像检查设备？
A. 知道
B. 不知道
*
8.
如果您知道，您是否愿意在当地检查？
A. 愿意
B. 不愿意
C. 看情况
*
9.
您是否曾为了拍片子，专门去较远的大医院？
A. 经常这样
B. 偶尔这样
C. 有过一两次
D. 从未
*
10.
如果曾去大医院检查，主要原因是什么？
A. 当地没有设备
B. 担心当地设备拍不清楚
C. 担心当地医生看不准
D. 家人或朋友建议去大医院
E. 其他（请注明）
*
11.
您对乡镇卫生院或县医院的医疗水平整体印象如何？
A. 很好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
E. 很差
*
12.
您是否相信基层医院拍出来的片子是清楚的、可信的？
A. 非常相信
B. 比较相信
C. 一般
D. 不太相信
E. 完全不相信
*
13.
您是否担心基层医院的设备太旧、拍不清楚？
A. 非常担心
B. 比较担心
C. 一般
D. 不太担心
E. 完全不担心
*
14.
您是否担心基层的医生看不准片子、诊断不准确？
A. 非常担心
B. 比较担心
C. 一般
D. 不太担心
E. 完全不担心
*
15.
如果有基层医生告诉您“我们这里可以拍”，您会选择留下还是去大医院？
A. 留在当地拍
B. 还是去大医院
C. 看病情轻重决定
*
16.
如果基层医生主动建议您“去大医院查更保险”，您会怎么想？
A. 觉得基层医生负责任
B. 觉得基层医生水平不行
C. 觉得基层设备不行
D. 无所谓
*
17.
您或您的家人是否曾在基层医院拍过片子？
A. 拍过
B. 没拍过
*
18.
那次检查的结果是否让您满意？（若第17题选B，本题可跳过）
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
*
19.
基层医生是否对检查结果给出了清晰的诊断和处理建议？（若第17题选B，本题可跳过）
A. 给出了清晰建议
B. 给得比较含糊
C. 几乎没给什么建议
D. 只说了“去大医院复查”
*
20.
您是否曾因对基层检查结果不放心，带着片子再去大医院复查？
A. 有过
B. 没有
*
21.
如果有，大医院的医生是如何评价您带过去的片子的？（若第20题选B，本题可跳过）
A. 片子可以用，不用重拍
B. 片子拍得不够清楚，建议重拍
C. 片子完全不能用，必须重拍
D. 医生没特别评价
*
22.
您是否遇到过在基层拍了片，但基层医生说“看不太清楚，建议去大医院再查一次”的情况？
A. 遇到过
B. 没遇到过
*
23.
在基层做检查比在大医院便宜，这对您来说重要吗？
A. 非常重要
B. 比较重要
C. 一般
D. 不太重要
E. 完全不重要
*
24.
在基层检查省去了来回奔波和排队的时间，这对您来说重要吗？
A. 非常重要
B. 比较重要
C. 一般
D. 不太重要
E. 完全不重要
*
25.
如果基层检查免费或价格很低，您会愿意在基层做吗？
A. 一定会
B. 可能会
C. 不一定
D. 可能不会
E. 一定不会
*
26.
如果上级医院的医生告诉您“基层拍的片子可以用”，您以后会更多考虑在基层检查吗？
A. 一定会
B. 可能会
C. 不一定
D. 可能不会
E. 一定不会
*
27.
如果基层医院的设备更新了，并有大医院专家远程看片，您是否愿意留在当地检查？
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
*
28.
您是否愿意在基层完成影像检查，再通过远程系统由上级医院专家出具诊断报告？
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
*
29.
您认为要让老百姓更放心地在基层做检查，最需要改善的是什么？
*
30.
您还有什么其他想法或建议想告诉我们？
问卷星提供技术支持
举报