失能老年人家庭

一、照护者基本情况

1 您的性别:

男

女

2 您的年龄: 周岁

4 您开始照顾这位老人至今已有:

小于1年

1-3年

3-5年

5年以上

6 您的婚姻状况:

未婚

已婚

离异

丧偶

9 您的年收入是: 元

10 您的主要收入来源:

自己和（或）配偶

子女

政府低保

其他

11 您每年的医疗支出是: 元

12 您参加医疗保险的情况是:（可多选）【多选题】

13 您参加养老保险的情况:（可多选）【多选题】

15 是否了解长期护理保险:

是

否

16 家中是否有无障碍设施:

是

否

17 您平均每天大约需要花费个小时在直接照顾老人的生活起居上?

18 在日常照护中，除了您之外，是否还有其他家庭成员（或亲戚）进行照护轮替?

19 照护任务对您个人工作/务工的影响（已无工作/已退休无需填写）:

①完全没有影响

②有一定影响，但未放弃工作

③为了照顾老人无法外出务工

二、失能老人基本情况

1 老人的性别:

男

女

2 老人的年龄: 周岁

3 失能原因:

疾病

损伤

年老

其他,（请注明）

4 老人被诊断这种主要疾病已有:

<1年

1–3年

3–5年

>5年

5 老人长期居住地为:

城市地区

农村地区

7 老人的子女数量:

没有

1位

2位

3位及以上

9 老人的婚姻状况:

未婚

已婚

离异

丧偶

11 老人的年收入是: 元

12 老人的主要收入来源:

自己和(或)配偶

子女

政府低保

其他

13 老人每年的医疗支出是: 元

14 老人参加医疗保险的情况是:（可多选）【多选题】

15 老人参加养老保险的情况:（可多选）【多选题】

①无养老保险

②城镇职工养老保险

③城乡居民基本养老保险（城镇居民社会养老保险和新型农村社会养老保险）

④商业养老保险

⑤其他，请注明

16 老人患有以下哪几种慢性病:（可多选）【多选题】

17 是否加入长期护理保险:

是

否

18 最近一年门诊次数:

≥2

19 最近一年住院次数:

≥2

三、老人日常生活活动能力

	没有困难	有些困难但可以完成	有困难需要帮助	无法完成
1.洗澡
1.洗澡
2.穿衣
2.穿衣
3.上厕所
3.上厕所
4.转移/行走
4.转移/行走
5.大小便控制
5.大小便控制
6.进食
6.进食
7.准备饭菜
7.准备饭菜
8.定时服药
8.定时服药
9.管理财物
9.管理财物
10.交通出行
10.交通出行

四、照护负担

	没有	偶尔	有时	经常	总是
1 您是否认为，您照料的病人会向您提出过多的照顾要求？
1 您是否认为，您照料的病人会向您提出过多的照顾要求？
2 您是否认为，由于护理病人会使自己的时间不够？
2 您是否认为，由于护理病人会使自己的时间不够？
3 您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，你
3 您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，你
4 您是否认为，因病人的行为而感到为难？
4 您是否认为，因病人的行为而感到为难？
5 您是否认为，有病人在您身边而感到烦恼？
5 您是否认为，有病人在您身边而感到烦恼？
6 您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友
6 您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友
7 您对病人的将来，感到担心吗？
7 您对病人的将来，感到担心吗？
8 您是否认为，病人依赖于您？
8 您是否认为，病人依赖于您？
9 当病人在您身边时，您感到紧张吗？
9 当病人在您身边时，您感到紧张吗？
10 您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响？
10 您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响？

	没有	偶尔	有时	经常	总是
11 您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事？
11 您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事？
12 您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响？
12 您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响？
13 您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法？
13 您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法？
14 您是否认为，病人只期盼您的照料，您好像是他/她唯一可
14 您是否认为，病人只期盼您的照料，您好像是他/她唯一可
15 您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理病人？
15 您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理病人？
16 您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人？
16 您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人？
17 您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不
17 您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不
18 您是否希望，能把病人留给别人来照料？
18 您是否希望，能把病人留给别人来照料？
19 您对病人有不知如何是好的情形吗？
19 您对病人有不知如何是好的情形吗？
20 您认为应该为病人做更多的事情是吗？
20 您认为应该为病人做更多的事情是吗？
21 您认为在护理患者上您能做得更好吗？
21 您认为在护理患者上您能做得更好吗？
22 综合看来您怎样评价自己在护理上的负担？
22 综合看来您怎样评价自己在护理上的负担？

五、家庭功能

	几乎从不	有时	几乎总是
1 当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助。
1 当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助。
2 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
2 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
3 当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。
3 当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。
4 我很满意家人对我的情绪喜、怒、哀、乐表示关心和爱护的方式。
4 我很满意家人对我的情绪喜、怒、哀、乐表示关心和爱护的方式。
5 我很满意家人与我共度时光的方式。
5 我很满意家人与我共度时光的方式。

六、应对方式

	从不采取	很少采取	有时采取	经常采取
积极应对
积极应对
1 通过工作学习或一些其他活动解脱。
1 通过工作学习或一些其他活动解脱。
2 与人交谈，倾诉内心烦恼。
2 与人交谈，倾诉内心烦恼。
3 尽量看到事物好的一面。
3 尽量看到事物好的一面。
4 改变自己的想法，重新发现生活中什么重要。
4 改变自己的想法，重新发现生活中什么重要。
5 不把问题看得太严重。
5 不把问题看得太严重。
6 坚持自己的立场，为自己想得到的斗争。
6 坚持自己的立场，为自己想得到的斗争。
7 找出几种不同的解决问题的方法。
7 找出几种不同的解决问题的方法。
8 向亲戚朋友或同学寻求建议。
8 向亲戚朋友或同学寻求建议。
9 改变原来的一些做法或自己的一些问题。
9 改变原来的一些做法或自己的一些问题。

	从不采取	很少采取	有时采取	经常采取
10 借鉴他人处理类似困难情景的办法。
10 借鉴他人处理类似困难情景的办法。
11 寻求业余爱好，积极参加文体活动。
11 寻求业余爱好，积极参加文体活动。
12 尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒感情。
12 尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒感情。
消极应对
消极应对
13 试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开。
13 试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开。
14 通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼。
14 通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼。
15 认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待。
15 认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待。
16 试图忘记整个事情。
16 试图忘记整个事情。
17 依靠别人解决问题。
17 依靠别人解决问题。
18 接受现实，因为没有其它办法。
18 接受现实，因为没有其它办法。
19 幻想可能会发生某种奇迹改变现状。
19 幻想可能会发生某种奇迹改变现状。
20 自己安慰自己
20 自己安慰自己

2.在过去4周内，身体健康问题限制您日常体力活动(如走路或爬楼梯)的程度?

3.在过去4周内，身体健康问题给您完成日常工作带来多少困难?

6.在过去4周内,身体健康或情绪问题对您与家人、朋友的正常社交活动有多少限制?

7.在过去4周内，您被情绪问题(如焦虑，抑郁或烦躁)困扰的程度?

8.在过去4周内，身体或情绪问题妨碍您进行工作、学习或其他日常活动的程度?

2.适度活动诸如搬桌子，搞卫生，打保龄球或高尔夫球。这些对你的健康状况有限制吗?

有很大限制

有一点限制

没有限制

4、在过去四周，由于身体原因，是否在日常生活或工作中感到力不从心?

否

是

5、在过去四周，由于身体原因，是否对你的工作或日常活动有限制吗?

否

是

6、在过去四周，由于一些情感问题如感觉郁闷或焦虑，是否在日常生活或工作中感到力不从心?

否

是

7、在过去四周，由于一些情感问题如感觉郁闷或焦虑，是否对你的工作或做其他活动限制?

否

是