乡镇初中留守儿童心理健康服务调查问卷（家长/监护人卷）

第一部分:基本信息
*
1.
1. 您与孩子的关系是:
A. 爷爷奶奶
B. 外公外婆
C. 其他亲戚
D. 其他（请注明）
2.
2. 您的年龄: 岁*
*
3.
3. 您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中或中专
D. 大专及以上
*
4.
4. 您照顾这个孩子多长时间了?
A. 1年以内
B. 1到3年
C. 3到5年
D. 5年以上
5.
5. 您家里有几个孩子需要照顾? 个*
第二部分:对儿童心理状态的认知
*
6.
6. 您觉得孩子和父母外出打工之前相比，性格或情绪上有没有什么变化?
A. 变化很大，变得不爱说话或容易发脾气
B. 有一些变化
C. 没什么明显变化
D. 不清楚
*
7.
7. 您认为留守儿童最突出的心理问题是什么?（可多选）【多选题】
A. 孤独感
B. 自卑
C. 焦虑或紧张
D. 行为问题（如叛逆、不听话）
E. 没有发现明显问题
F. 其他（请注明）
*
8.
8. 孩子平时会和您聊心里话吗?
A. 经常聊
B. 偶尔聊
C. 很少聊
D. 基本不聊
*
9.
9. 如果孩子有心事，您一般怎么处理?（可多选）【多选题】
A. 主动询问和安慰
B. 等孩子自己说出来
C. 不知道怎么办
D. 联系孩子的父母
E. 找老师帮忙
F. 其他（请注明）
第三部分:服务需求与困难
*
10.
10. 您在照顾孩子的过程中遇到的主要困难有哪些?（可多选）【多选题】
A. 孩子不听话，管教困难
B. 不懂怎么辅导孩子学习
C. 不懂怎么和孩子沟通心理问题
D. 自己年纪大了，力不从心
E. 经济压力大
F. 其他（请注明）
*
11.
11. 您是否需要有关儿童心理健康方面的指导或帮助?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般
D. 不太需要
E. 完全不需要
*
12.
12. 您希望获得哪些方面的帮助?（可多选）【多选题】
A. 如何与孩子有效沟通的培训
B. 如何识别孩子心理问题的知识
C. 孩子心理健康问题的咨询渠道
D. 定期的心理健康筛查
E. 社区组织的关爱活动
F. 其他（请注明）
第四部分:家校社联动情况
*
13.
13. 学校有没有主动联系过您，了解孩子的心理状况?
A. 经常联系
B. 偶尔联系
C. 很少联系
D. 从未联系过
*
14.
14. 学校有没有组织过面向家长的心理健康方面的培训或活动?
A. 有，我参加过
B. 有，但我没参加过
C. 没有
D. 不清楚
*
15.
15. 您认为学校和家庭在关注孩子心理健康方面存在的主要障碍是什么?（可多选）【多选题】
A. 学校不重视
B. 缺乏专业人员
C. 沟通渠道不畅
D. 家长不知道怎么做
E. 其他（请注明）
问卷星提供技术支持
举报