石门县所街乡留守儿童心理健康状况调查问卷
问卷说明
尊敬的居民朋友:您好！心理健康是影响居民生活质量的重要因素，尤其在留守群体中，易出现孤独感强、情绪低落、亲子沟通不足、社交意愿下降等表现。家庭陪伴缺失、缺乏情绪疏导渠道、生活压力缺乏有效调节方式，是影响心理健康的主要原因。此问卷是我们为您精心设计的，请您在参与我们的心理健康服务前详实填写，以便我们为您量身定制心理健康关怀与帮扶方案，作为健康服务与管理的重要依据。感谢您的配合！
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石门县所街乡留守儿童心理健康状况调查问卷
录音中...
一、基本情况:
*
1.
ID:
*
2.
性别:
男
女
*
3.
细分年龄:
学龄前
6–9岁（低年级）
10–12岁（中年级）
13–17岁（高年级）
*
4.
居住情况:
父母都在家
一方在家
跟亲属住
独自居住
*
5.
文化程度:
未上学
小学
初中
高中及以上
二、情绪与心理状态:
*
6.
近一个月，你整体心情如何?（跳转题）
心情很好，轻松愉快
一般，没什么特别的感觉
时常烦躁、不开心
经常低落、难过
*
7.
你是否经常感到孤独，没人陪你说话、玩?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
8.
你是否经常睡不着、做噩梦，或者早上很早就醒?
没有
偶尔
时常
长期如此
*
9.
你是否觉得生活没意思，提不起劲做任何事?
没有
偶尔
经常
一直这样
*
10.
你是否容易因为小事生气、和别人吵架或发脾气?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
11.
你是否会莫名紧张、害怕，担心不好的事情发生?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
12.
你是否觉得没人理解你，心里话不知道跟谁说?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
13.
你是否对以前喜欢的游戏/爱好/活动失去兴趣，不想参加?
没有
偶尔
经常
一直这样
*
14.
你是否上课/写作业时注意力不集中，记东西也比以前慢?
没有
偶尔
时常
长期如此
*
15.
你是否觉得自己不如别人，很自卑?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
16.
遇到困难时，你是否觉得自己解决不了，很无助?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
17.
你是否会反复想起不开心的事，一直忘不掉?
没有
偶尔
时常
一直这样
*
18.
你是否会不想吃饭/吃很多零食，或者吃不下饭?
没有
偶尔
时常
长期如此
*
19.
你是觉得自己的坏心情已经影响到学习、和同学相处?
完全没有
轻微影响
明显影响
严重影响
*
20.
你是否有过伤害自己的想法?
从未有过
偶尔闪过
经常出现
有过具体计划
*
21.
你是否经常想念在外的父母，觉得没人管很委屈?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
22.
你是否觉得别人都不喜欢你，不想和你玩?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
23.
你是否会因为一点小事就哭，或者情绪很容易崩溃?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
24.
你是否会故意和别人对着干，或者做一些让大人头疼的事?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
25.
你是否觉得自己的生活没人关心，像被忽略了?
从不
偶尔
经常
几乎每天
三、家庭陪伴与人际交往:
*
26.
您和在外父母的日常沟通频率?
每天都会联系
每周几次
很少沟通
几乎不交流
*
27.
父母是否关心您的学习、心情和生活?
很关心，经常询问
偶尔问问
不太在意
从不关心
*
28.
有烦心事您最愿意告诉谁?
父母/长辈
老师/村干部
同学/朋友
谁也不说，自己憋着
*
29.
您和同学、朋友相处融洽吗?
很好，朋友很多
一般，正常来往
很少主动交朋友
不愿与人接触
*
30.
您平时会参加学校/村里的玩耍、文体活动吗?
经常参加
偶尔参加
很少参加
从不参加
*
31.
您觉得身边有人能理解您的想法和感受吗?
很多人都能理解
少数人能理解
很少有人理解
没人理解
*
32.
您遇到困难（如学习、和同学闹矛盾）时，能及时得到帮助吗?
总能及时得到帮助
偶尔能得到帮助
很少有人帮忙
没人帮忙
*
33.
您平时会主动和别人分享自己的生活或心情吗?
经常主动分享
偶尔分享
很少分享
从不分享
*
34.
您是否觉得和父母之间有距离感，没话可说?
完全没有
偶尔会有
经常有
一直都有
*
35.
您是否觉得自己越来越不敢表达想法，怕被别人不喜欢?
完全没有
偶尔会有
经常有
一直都有
四、心理健康认知与求助意愿:
*
36.
您了解心理健康相关知识吗?
很了解
知道一点
不太了解
完全不知道
*
37.
心里难受时，您愿意找人帮忙吗?（跳转题）
愿意主动说
别人劝才说
不好意思开口
不愿求助
*
38.
您希望获得哪些心理帮助?（可多选）
【多选题】
情绪疏导、缓解烦恼
改善和父母/家人的沟通
人际交往/和同学相处的技巧指导
减轻孤独感、有人陪伴
心理小游戏、趣味陪伴活动
不需要帮助
*
39.
您认为学校/村里有可以提供心理帮助的渠道吗?
有，我知道去哪里求助
好像有，但不太清楚具体怎么找
不确定，没听说过相关服务
没有任何相关渠道
*
40.
如果有免费的心理关爱活动，您愿意参加吗?
非常愿意
可以试试
不太愿意
完全不想
五、意见与建议:
41.
目前最困扰您的心理问题 / 烦心事是什么?
*
42.
您对村里 / 学校开展心理健康服务，有什么建议?
*
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