睡眠状况自评量表（SRSS）

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1.
你的姓名
*
2.
您的年龄段：
*
3.
您的性别：
男
女
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4.
入睡困难（从躺下到入睡超过30分钟）
无
轻度（1次/周）
中度（2-3次/周）
重度（4-5次/周）
极重度（6-7次/周）
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5.
睡眠不深（易醒或多梦或早醒）
无
轻度（1次/周）
中度（2-3次/周）
重度（4-5次/周）
极重度（6-7次/周）
*
6.
早醒（比平时早醒1小时以上）
无
轻度（1次/周）
中度（2-3次/周）
重度（4-5次/周）
极重度（6-7次/周）
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7.
睡眠时间不足（少于6小时）
无
轻度（1次/周）
中度（2-3次/周）
重度（4-5次/周）
极重度（6-7次/周）
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8.
睡眠质量差（醒后仍感疲劳）
无
轻度（1次/周）
中度（2-3次/周）
重度（4-5次/周）
极重度（6-7次/周）
*
9.
入睡后觉醒时间过长（夜间醒后难以再次入睡超过30分钟）
无
轻度（1次/周）
中度（2-3次/周）
重度（4-5次/周）
极重度（6-7次/周）
*
10.
对睡眠状况的自我评估
很好
较好
一般
较差
很差
*
11.
因睡眠问题影响白天活动（如精神不振、注意力不集中等）
无影响
轻微影响
中度影响
重度影响
极重度影响
*
12.
夜间打鼾或呼吸暂停/呼吸不畅或胸闷（自己或他人发现）
无
偶尔（1-2次/周）
经常（3-4次/周）
频繁（5-6次/周）
几乎每晚
*
13.
是否需要服用安眠药
无
偶尔（1-2次/周）
经常（3-4次/周）
频繁（5-6次/周）
几乎每晚
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