房县大木厂镇大木街村留守儿童心理健康调查问卷

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1.
你的性别
男
女
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2.
你现在的年级
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
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3.
你和谁住在一起（可多选）【多选题】
爸爸和妈妈
只和爸爸
只和妈妈
爷爷奶奶（或外公外婆）
其他亲戚（如伯伯、姑姑等）
自己住
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4.
爸爸妈妈外出打工多久回来一次
一个月左右
半年左右
一年一次（过年回来）
一年多才回来一次
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5.
你平时会想念在外打工的爸爸妈妈吗？
经常想念
有时会想念
很少想念
不想念
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6.
当你遇到开心或难过的事，最想告诉谁？
爸爸或妈妈（打电话或视频时说）
一起生活的爷爷奶奶（或其他人）
老师
好朋友
写在日记里，谁也不告诉
谁也不说，放在自己心里
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7.
你觉得你孤单吗
经常觉得孤单
有时候会觉得孤单
很少觉得孤单
从不觉得孤单
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8.
你平时的心情怎么样
很开心
比较满意
一般，没什么感觉
有点不开心
经常不开心
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9.
在学校里，你和同学相处得怎么样
很好，有很多朋友
还好，有几个好朋友
一般，只是普通同学关系
不太好，有时会吵架
经常一个人，不合群
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10.
如果和同学发生矛盾 你通常会怎么做
告诉和他/她沟通解决
告诉老师或家长
生闷气，不理她/他
害怕，不知道怎么办
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11.
你对学习的感觉是
很有趣，很喜欢
一般，是任务但能完成
有点困难，需要帮助
很困难，不太想学
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12.
你最希望谁经常陪你【多选题】
爸爸
妈妈
爷爷奶奶（外公外婆）
老师
好朋友
其他亲戚
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13.
你最希望学校或村里为你们组织什么活动【多选题】
课外兴趣班（如绘画，体育）
辅导功课
心理讲座或有趣的班会
看电影、做游戏等娱乐活动
不需要
14.
你最大的心愿是什么（请用一句话写下你的心里话）
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