一般资料调查表（人工流产后）

*
1.
您的实际年龄（岁）
*
2.
受教育程度
初中及以下
高中/技校/中专
大专
本科
硕士及以上
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3.
您个人的月收入状况
3000元以下
3000元-5000元
5000元-8000元
8000元-10000元
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4.
您的职业状况为：
在职（全职/兼职）
学生
待业/无业
其他
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5.
您目前的常住地
农场
乡镇
城市
*
6.
您的宗教信仰
无
佛教
基督教/天主教
伊斯兰教
其他
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7.
您本次流产孕周（周）
5周
6周
7周
8周及其以上
其他
*
8.
本次流产是您的第几次怀孕？
第一次
第二次
第三次及以上
*
9.
本次妊娠前，你是否采取避孕措施？
未采取
避孕药
避孕套
其他
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10.
您初次性行为的年龄？（岁）
*
11.
选择流产时，您与伴侣的关系状态是

稳定
不稳定
已分手
其他
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12.
既往流产次数
无
1次
2次
3次及以上
*
13.
当今社会，您认为未婚女性人工流产的主流态度是什么？
非常包容
比较包容
中立
比较歧视
非常歧视
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14.
您认为以下哪些情况选择人工流产是可以接受的【多选题】
因强奸致孕
胎儿有严重健康问题
怀孕危及产妇健康
未婚
经济困难
任何情况下都不可以接受
任何情况下都可以接受
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