4-EORTC生命质量测定量表QLQ-C30

我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况选择相应的数字。您所提供的资料我们将会严格保密。
*
姓名：
*
请选择日期：
*
1.您目前的治疗阶段
疗前（准备开始放疗）
疗中（外照射结束）
疗后（全部治疗结束）
复查中
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1.您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
2.长距离行走对您来说有困难吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
3.户外短距离行走对您来说有困难吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
4.您白天需要呆在床上或椅子上吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
5.您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？
1没有
2有点
3相当
4非常

在过去的一星期内：

*
6.您在工作和日常活动中是否受到限制？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
7.您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
9.您有疼痛吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
8.您有气促吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
10.您需要休息吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
11.您睡眠有困难吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
12.您觉得虚弱吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
13.您食欲不振(没有胃口)吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
14.您觉得恶心吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
15.您有呕吐吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
16.您有便秘吗？
1没有
2有点
3相当
4非常

在过去的一星期内：

*
17.您有腹泻吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
18.您觉得累吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
19.疼痛影响您的日常活动吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
20.您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
21.您觉得紧张吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
22.您觉得忧虑吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
23.您觉得脾气急躁吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
24.您觉得压抑(情绪低落)吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
25.您感到记忆困难吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
26.您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
27.您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
28.您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？
1没有
2有点
3相当
4非常

对下列问题，请在1-7之间选出一个最适合您的数字

*

29.您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？（1-非常差   7-非常好）

1
2
3
4
5
6
7
*

30.您如何评价在过去一个星期内您总的生命质量？（1-非常差   7-非常好）

1
2
3
4
5
6
7
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