张堰幼儿园新生入园健康问卷调查表（托2班）

亲爱的家长：您好！

您的孩子即将成为张堰幼儿园的一员，为了能够了解幼儿入园情况，以便老师能够根据每位幼儿特点有针对性地开展教育和保育护理，促进幼儿全面和谐健康发展，特做此项问卷调查，请您如实填写，谢谢！
一、生活习惯（请在相应的括号里打“√”）
*
1.
1.孩子的食欲:
旺盛
一般
厌食
挑食
偏食
*
2.
2.请在以下零食中选出一种或多种您孩子常吃的零食【多选题】
新鲜蔬菜水果
果干果脯
原味坚果
盐焗糖浸坚果
糖果
糕点甜品（如奶油蛋糕/奶油夹心饼干/月饼/桃酥/巧克力派等）
油炸膨化食品（如薯片/虾条/方便面/炸薯条/炸南瓜饼等）
其他
*
3.
3.请在以下零食中选出一种或多种您孩子常吃的饮品【多选题】
白开水/矿泉水
纯牛奶酸奶
乳饮料级调制乳（如甜味牛奶、酸甜味乳、果味乳等）
植物蛋白饮料（如杏仁露、核桃露、花生露等）
果汁（非鲜榨）
碳酸饮料（如可乐、汽水）
饮品店中的奶茶、果味饮料等饮品
其他
*
4.
4.回顾孩子的日常，您的孩子平均每日的饮水量为多少?
<400ml
400-600ml
600-800ml
800-1000ml
>1000ml
*
5.
5.回顾孩子的日常，您的孩子平均每日纯牛奶、酸奶、无糖奶粉的摄入良为多少?（不包括其他乳制品及乳饮料）
<100ml
100-350ml
350-500ml
500-1000ml
>1000ml
*
6.
6.您的孩子摄入高糖食品(如糖果、冰激凌、罐头、蛋糕、桃酥、巧克力派、拉丝地瓜等）的频率为?
每天1次及以上
每周4-6次
每周1-3次
每月1-3次
每月不足1次
*
7.
7.您的孩子摄入油炸食品(如炸薯条、炸鸡翅、油条等）的频率为?
每天1次及以上
每周4-6次
每周1-3次
每月1-3次
每月不足1次
*
8.
8.您的孩子平均每日累计身体活动（走路、爬行、跑步、跳跃、攀爬、跳绳、健身球、游戏等等）时间为?
超过60分钟
30-60分钟
不足30分钟
基本不活动
*
9.
9.回顾孩子的日常情况，您的孩子每周中有几天存在连续超过60分钟的被限制时间或者久坐行为（做在婴儿车、椅或绑在护理人员的背上，看电视、玩手机等）
每天
5-6天/周
3-4天/周
1-2天/周
少于1天/周
无
*
10.
10.您的家庭注重平衡膳食吗?
总是会
多数会
半数会
少数会
基本不会
*
11.
11.孩子能独立进餐吗?
总是会
多数会
半数会
少数会
基本不会
*
12.
12.孩子入睡需要大人陪伴吗?
总是
多数
半数
少数
基本不需要
*
13.
13.孩子会自己穿脱衣服、大小便等简单的生活自理吗?
总是会
多数会
半数会
少数会
基本不会
*
14.
14.孩子会餐后漱口吗?
总是会
多数会
半数会
少数会
基本不会
*
15.
15.如果您每月要求孩子洗手，您孩子在餐前、便后、手脏时主动洗手吗?
总是会
多数会
半数会
少数会
基本不洗
*
16.
16.孩子会正确使用勺子吗?
会
不会
*
17.
17.孩子会用洗手液洗手吗?
会
不会
*
18.

二、您的孩子是否已被诊断为患有以下病症（如有，请在病名后的括号里打“√”，并提供病史）

【多选题】
高热惊厥
先天性心脏病或先心术后
癫痫
智力发育异常（轻度 中度 重度 ）
多动症
自闭症
过敏性哮喘
食物过敏（何种食物： 请提供医院过敏原诊断报告）
药物过敏（何种药物： 请提供医院过敏原诊断报告 ）
地中海性贫血（请提供医院诊断报告）
其他先天遗传疾病：
其他需说明的健康状况：
无
*
19.

三、急症处理

托幼机构是弱势群体聚集的地方，孩子的语言表达、动作发展尚不成熟，难免出现突发意外状况，当您的孩子在园发生急症时，您希望幼儿园：

及时就近送医并电话告知家长
先电话告知家长，等家长到园后一同就医
我要：
20.
幼儿姓名：幼儿学号：   
当前月龄：家长签名：
*
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