乳腺患者对疾病认知与心理感受的调查问卷

尊敬的女士：

您好！

我是嘉应学院的学生，目前正开展一项关于乳腺疾病的调查研究，旨在更深入地了解乳腺疾病给您带来的心理感受与实际困扰，为后续提供更贴合需求的心理支持和健康服务提供依据。

本次问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，严格保密您的个人信息。问卷填写约需5-8分钟，答案无对错之分，恳请您根据自身真实情况作答。

感谢您在百忙之中抽出时间参与，您的每一份反馈都对我们至关重要！

一般资料调查

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1.年龄
*
2. 居住地
农村
城市
*
3. 文化程度
小学及以下
初中、中专、高中
本科及大专以上
*
4. 婚姻
已婚
未婚
其他（离异/丧偶）
*
5. 家庭月收入（元）:
<1000
1000-4999
>5000
*
6. 职业
工人
公司职员
公务员
教师
其他
7. 您手术到现在多长时间了
*
8. 手术方式
乳房全切
重建
保乳术
其他
*
9. 有无乳腺疾病家族史
（家族史指您的家人有没有患这类疾病）
是
否
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10. 您接受的辅助治疗（可以多选）【多选题】
化疗
放疗
靶向治疗
其它
以下是关于对疾病认知与心理感受的一些陈述，请认真阅读每一项陈述，然后在您认为“极为同意”、“同意”、“不同意”、“极为不同意”的选项上打“√”。请注意:每项陈述只能打一个“√”。
*
1. 我曾因财务困难，而影响到我对身体的感受
A.极为同意
B.同意
C.不同意
D.极为不同意
*
2.我现在的能力感觉不如平时
A.极为同意
B.同意
C.不同意
D.极为不同意
*
3.我的疾病让我觉得我比平常更不受尊重
A.极为同意
B.同意
C.不同意
D.极为不同意
*
4.我觉得别人认为我患乳腺疾病应该怪我自己
A.极为同意
B.同意
C.不同意
D.极为不同意
*
5.我担心有人在没有我的允许下告知他人我的疾病
A.极为同意
B.同意
C.不同意
D.极为不同意
*
6.我比平常更需要确定别人对我的关心
A.极为同意
B.同意
C.不同意
D.极为不同意
*
7.因为我的疾病我遇到一些令我难堪的状况
A.极为同意
B.同意
C.不同意
D.极为不同意
*
8.因为我的疾病，有时候我觉得自己没有用
A.极为同意
B.同意
C.不同意
D.极为不同意
*
9.我外观的改变已经影响我的社交关系
A.极为同意
B.同意
C.不同意
D.极为不同意

以下是关于自我效能的一些陈述，请认真阅读每一项陈述，然后在您认为“没有信心”、“有一点信心”、“有信心”、“比较有信心”、“非常有信心”的选项上打“√”。请注意:每项陈述只能打一个“√”。

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1.我能够面对患乳腺疾病这个事实
A.没有信心
B.有一点信心
C.有信心
D.比较有信心
E.非常有信心
*
2.我能在寻求疾病相关问题的帮助时不感觉难为情
A.没有信心
B.有一点信心
C.有信心
D.比较有信心
E.非常有信心
*
3.我能够应对关于疾病复发带来的恐惧
A.没有信心
B.有一点信心
C.有信心
D.比较有信心
E.非常有信心
*
4.患病后，我能够成功处理各种生活状况
A.没有信心
B.有一点信心
C.有信心
D.比较有信心
E.非常有信心
*
5.患病后，我能够朝着个人目标努力
A.没有信心
B.有一点信心
C.有信心
D.比较有信心
E.非常有信心
*
6.患病后，我能够处理好我的情绪
A.没有信心
B.有一点信心
C.有信心
D.比较有信心
E.非常有信心
*
7.如果我发现自己出现了可能与乳腺疾病复发有关的症状，我会告知医护人员
A.没有信心
B.有一点信心
C.有信心
D.比较有信心
E.非常有信心
请在每一个问题之后选择个数字，以表明在过去的七天中最适合您的情况。
*
标题
一点也不有一点有些相当非常
1. 我精力不济
1. 我精力不济
2. 因为我身体不好,我满足不了家庭的需要
2. 因为我身体不好,我满足不了家庭的需要
3. 我感到疼痛
3. 我感到疼痛
4. 我的家人能正确视我的病情
4. 我的家人能正确视我的病情
5. 我与自己的配偶(或给我主要支持的人)很亲近
5. 我与自己的配偶(或给我主要支持的人)很亲近
6. 在与疾病的抗争中,我越来越感到失望
6. 在与疾病的抗争中,我越来越感到失望
7. 我担心自己的病情会更糟
7. 我担心自己的病情会更糟
8. 我能够享受生活
8. 我能够享受生活
9.我睡得很好
9.我睡得很好
10. 我对现在的生活质量感到满意
10. 我对现在的生活质量感到满意
11.（由于疾病)我在意自己的穿着打扮
11.（由于疾病)我在意自己的穿着打扮
12. 我的一只或两只胳膊肿胀或无力
12. 我的一只或两只胳膊肿胀或无力
13. 脱发使我烦恼
13. 脱发使我烦恼
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