沂南三小北校区2024年
学生心理健康调查表

尊敬的家长，这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您的孩子的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地填写。 请您仔细阅读每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察、了解情况，按照“经常”、“偶尔”、“没有”三个等级打勾（√），填完请检查有没有漏题。我们对所收集的信息保守秘密。谢谢！
        计分规则，选择“A 经常”选项计2分，先择“B偶尔"计1分，选择”C 没有“计0分。请认真计算每项的得分，如实填写。
*
你所就读的学校是
你的姓名是
你的性别是
*
你所在的年级是（    ）年级
一
二
三
四
五
六
*
你所在的班级是（ )班
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
A1.不能正确认识字母或拼读音节
经常（2）
偶尔（1）
没有（0）
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A2.不能正确辨认汉字
经常（2）
偶尔（1）
没有（0）
*
A3.不懂得数的大小和序列关系
经常（2）
偶尔（1）
没有（0）
*
A4.计算困难
经常（2）
偶尔（1）
没有（0）
*
A5.绘画时定位不准，涂色不合规范
经常（2）
偶尔（1）
没有（0）
*
A6.图画作品中有前后.左右位置颠倒的现象
经常（2）
偶尔（1）
没有（0）
*
A7.一提起学习即心烦意乱
经常（2）
偶尔（1）
没有（0）
*
A8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣
经常（2）
偶尔（1）
没有（0）
*
A9.不能按时交作业或作业质量差
经常（2）
偶尔（1）
没有（0）
*
A10.考试不及格
经常（2）
偶尔（1）
没有（0）
*
A1--A10计分总和是（  ）
A.0--5分
B.6--10分
C.11--15分
D.16--20分
*
B11.遇到一点小事也担忧
A经常
B偶尔
C没有
*
B12.心神不定，坐立不安
A经常
B偶尔
C没有
*
B13.食欲不振，心慌气促
A经常
B偶尔
C没有
*
B14.头痛.失眠.汗多.尿频
A经常
B偶尔
C没有
*
B15.害怕上学，多方逃避
A经常
B偶尔
C没有
*
B16.不敢独自出家门
A经常
B偶尔
C没有
*
B17.一人独处时恐慌害怕
A经常
B偶尔
C没有
*
B18.无缘无故地闷闷不乐
A经常
B偶尔
C没有
*
B19.精力下降，活动减少
A经常
B偶尔
C没有
*
B20.受到重大刺激不激动.不流泪
A经常
B偶尔
C没有
*
B11--B20计分总和是（ ）分
A.0--5分
B.6--10分
C.11--15分
D.16--20分
*
C21.心胸狭窄，猜疑
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
C22.依赖他人
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
C23.嫉妒他人
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
C24.胆怯，害羞
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
C25.自卑，自责
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
C26.遇事犹豫不决
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
C27.固执，任性
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
C28.容易发火
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
C29.孤僻，不合群
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
C30.与人对立
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
C21--C30计分总和是（ ）分
A.0--5分
B.6--10分
C.11--15分
D.16--20分
*
D31.交新朋友困难
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
D32.在集体场合适应困难
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
D33.自我中心，不遵守集体规则
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
D34.不能融洽地与同学相处
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
D35.与教师或家长发生冲突
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
D36.被别人误解后耿耿于怀
A.经常
B.偶尔
C.没有
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D37.不能和常人一样地与异性交往
A.经常
B.偶尔
C.没有
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D38.受到挫折后反应过分强烈或压抑
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
D39.容易闯祸
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
D40.面对新环境(迁居.转学等)适应困难
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
D21--D31计分总和是（ ）分
A.0--5分
B.6--10分
C.11--15分
D.16--20分
*
E41.骂人
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
E42.搞恶作剧
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
E43.起哄，无理取闹
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
E44.打架斗殴
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
E45.故意破坏
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
E46.考试作弊
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
E47.说谎
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
E48.偷盗
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
E49.逃学
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
E50.离家出走
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
E41--E50计分总和是（ ）分
A.0--5分
B.6--10分
C.11--15分
D.16--20分
*
F51.习惯性眨眼
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
F52.习惯性皱眉或皱额
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
F53.习惯性努嘴或嗅鼻
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
F54.习惯性点头或摇头
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
F55.习惯性吞咽或打呃
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
F56.习惯性咳嗽
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
F57.习惯性耸肩
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
F58.吸吮手指.嘴嚼衣服或其他物品
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
F59.咬指甲
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
F60.吸烟或饮酒
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
F51--F60计分总和是（  ）分
A.0--5分
B.6--10分
C.11--15分
D.16--20分
*
G61.反复数课本或其他图书上人物的数目
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
G62.反复检查作业是否作对了
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
G63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
G64.一天洗手十几次，每次持续十几分钟
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
G65.注意力不集中，做事有头无尾
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
G66.上课时小动作多，干扰他人
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
G67.不合场合，特别好动
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
G68.做作业时边做边玩
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
G69.好冲动，行动鲁莽
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
G70.不知危险，好伤人或自伤
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
F61--F70计分总和是（  ）分
A.0--5分
B.6--10分
C.11--15分
D.16--20分
*
H71.尿床
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
H72.口吃
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
H73.好沉默不语，甚至长时间一言不发
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
H74.入睡困难
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
H75.睡觉不安稳，好讲梦话
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
H76.睡觉时好磨牙
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
H77.睡觉中突然哭喊，惊叫
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
H78.睡觉中突然起床活动，醒后对此无记忆
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
H79.厌食，偏食或拒食
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
H80.身体无病却反复呕吐
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
H71--H80计分总和是（   ）分 
A.0--5分
B.6--10分
C.11--15分
D.16--20分
*
A----H 八项的计分总和是（    ）
A.0--5分
B.6--10分
C.11--15分
D.16--20分
E.26--30分
F.35--40分
G.41--45分
H.45分以上
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