瘙痒评分

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您的姓名：
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1.持续时间:过去两周时间内，每天多长时间觉得瘙痒（ ）
<6h/d
6~12h/d
12~18h/d
18~23h/d
整天
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2.程度:请对过去两周的瘙痒程度进行评分（ ）
不存在
温和的
中度
严重
难以忍受
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3.方向:和前一个月相比，过去两周内您的瘙痒是变的更好还是变的更糟了（ ）
完全解决了
好多了，但仍然存在
稍微好一点，但仍然存在
没有改变
变得更糟
4.失功程度（4个项目）:评估过去两周内瘙痒对以下活动的影响:
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4.1睡眠:
非常不满意
非常满意
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4.2休闲/社会:
非常不满意
非常满意
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4.3家务/差事:
不影响这个活动
总是影响这个活动
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4.4上班/上学:
不影响这个活动
总是影响这个活动
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5.分布（16个项目）:标记在过去两周内你身体的以下部位是否有瘙痒。如果部位没有被列出来，选择解剖学上最近的部位。【多选题】
头/头皮
脸
胸部
腹部
后背
臀部
大腿
小腿
脚尖/脚趾
脚掌
手掌
指尖/手指
前臂
上臂
和衣物相接触的部分（例如:腰部，内衣）
腹股沟
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请选择最能描述您过去24h内经历最严重的瘙痒打分（ ）
0分--无瘙痒  10分--极度瘙痒
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