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驻马店市第十二小学一（3）班新生入学学籍信息采集表
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尊敬的家长朋友，欢迎您的孩子到驻马店市第十二小学就读，请您为了孩子学籍顺利建档，逐项准确无误填写信息采集表，您为孩子所填写的信息将同步在全国学籍信息管理服务平台。请您按照户口本、身份证等准确无误录入信息，填写监护人有效手机号码。特别注意：每位学生只填报一次，请家长商量好填写人员（务必新生父母填写），不要重复填写，谢谢您的配合！截止时间：2025年9月14日24点
*
1.
姓名
*
2.
曾用名
*
3.
性别
男
女
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4.
身份证件类型
身份证
其他
*
5.
身份证号码
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6.
出生日期（举例:20160105）
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7.
民族
*
8.
户口性质
【多选题】
农业户口
非农业户口
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9.
户口所在地编码（身份证号码前6位+6个0）
*
10.
户口所在地地址（户口本首页地址）
*
11.
户口所在地派出所
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12.
国籍
*
13.
港澳台侨
是
否
*
14.
特长
*
15.
现居住地编码（身份证号码前6位）
*
16.
现居住地地址（某小区几号楼几单元几层几户）
*
17.
父亲姓名
*
18.
父亲是否监护人
是
否
*
19.
父亲身份证件类型
身份证
其他
*
20.
父亲单位（没有单位就填务农或务工）
*
21.
父亲身份证号码
*
22.
父亲电话
*
23.
父亲民族
*
24.
父亲户口所在地编码
*
25.
父亲户口所在地地址
*
26.
母亲姓名
*
27.
母亲是否监护人
是
否
*
28.
母亲身份证件类型
身份证
其他
*
29.
母亲身份证号码
*
30.
母亲单位（没有单位就填务农或务工）
*
31.
母亲电话
*
32.
母亲民族
*
33.
母亲户口所在地编码
*
34.
母亲户口所在地地址
*
35.
本地联系人姓名
*
36.
关系
*
37.
本地联系人电话
*
38.
是否留守儿童
是
否
*
39.
是否残疾
是
否
*
40.
残疾类型（不是残疾此项不填）
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
无
*
41.
是否烈士或优抚子女
【多选题】
是
否
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