噪声聋调查问卷

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您的姓名：
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您的联系方式：
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1.年龄：
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2.性别：
男
女
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3.文化程度：
初中及以下
高中或中专
大专
本科
研究生及以上
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4.民族：
汉族
满族
回族
其他民族：
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5.1您现在的单位：
国有企业
有限责任公司
民营企业
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5.2您现在的单位：
大型企业
中型企业
小/微型企业
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5.3您现在的单位：
机械制造
煤炭
化工
石油
钢铁
产品加工
其他：
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6.您现在的工种：
磨砂工
司机
采煤工
皮带工
轧钢工
其他
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7.您现在的工作方式：
正常班
轮班工作
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8.您接触噪声的工龄
小于3年
3年~5年
5年~10年
10年~20年
20年~30年
30年以上
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9.您接听电话时听得清楚吗？
是
否
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10.您平常有耳鸣吗?
经常
有时
很少
从无
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11.您的耳朵曾经流过水吗?
是
否
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12.您是否有以下经历?（可多选）【多选题】
否
内耳损伤
中耳手术
猩红热
意识丧失
流行性腮腺炎
听力突然改变
慢性疾病
发高烧
麻疹
脑损伤
耳疼
家族性听觉障碍史
耳毒性药物使用史
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13.1您曾经因为听力的问题去看过医生吗?
是
否
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14.1您患有高血压吗?
有且服用降压药
有但未服用降压药
无
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14.2您患有糖尿病吗?
有且服用降糖药
有但未服用降糖药
无
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15.您现在是否吸烟?（每天至少一支，连续1年以上的为吸烟)
是
否
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17.您是否饮酒?（每周≥1瓶啤酒或1两白酒连续6个月）
是
否
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18.您是否进行锻炼?
从不锻炼
1-2次/周
3-5次/周
6次以上/周
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19.您知道工作场所国家标准规定的噪声不应该超过多少分贝吗?
知道
不知道
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20.您知道噪声会造成哪些健康损害吗?（可多选）【多选题】
听觉
心血管
内分泌
神经
消化
不知道
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21.您知道单位对噪声防护有哪些措施吗?（可多选）【多选题】
无防护措施
有隔音设备
有防震设施
有吸音装置
有耳塞等个人防护
其他
不知道
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22.您作业场所的噪声有人来检测吗?
有
没有
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23.1您在噪声环境佩戴耳塞或者其他防护吗?
有
没有
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24.您认为佩戴防噪声个人防护有用吗?
有
没有
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25.您认为经常接触强噪声会引起职业性噪声聋吗?
会
不会
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26.您认为听力检查前是否需要脱离噪声48小时以上?
是
否
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27.您曾经有参加过预防职业病的培训和讲座吗?
有
没有
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28.您经常戴耳机玩电子产品吗?
是
否
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29.您的噪声个人防护使用情况。
经常使用
有时使用
很少使用
从不使用
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30.您知道国家有法律保护职业性噪声作业人员吗?
有
没有
不确定
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31.您工作期间休息，是否前往安静的休息室内?
从不去
偶尔去（小于一半的休息次数前往）
大多时候去（大于等于一半的休息次数前往)
每次都去
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32.您每个工作班接触噪声时长?
＜8小时
≥8小时
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33.下列哪项是耳塞的规范佩戴方法?
直接插入耳道佩戴
左右手配合拉直耳道佩戴
不确定
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