大罗沙村老年人残疾人领域需求调查问卷

非常感谢您配合我们参与本次需求调查。我们是东莞市同德社会工作服务中心驻大罗沙村社综社工。为了解村居民的基本生活情况，更好地为大家提供服务，特进行此次需求调查。您只需要根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选一个或者多个合适的答案打“√”，或者在横线中填写。本次调查答案无对错之分，请您不必有任何顾虑。
一、基本资料
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1.
您的性别
男
女
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2.
你的户籍是
本地居民
外地居民
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3.
您是否持有残疾人证
是
否
不愿回答
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4.
您的年龄是
15-60岁
60-69岁
70-79岁
80岁以上
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5.
现在和您一起居住的家庭成员有哪些【多选题】
独居
配偶
子女
其他
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6.
您的生活自理能力
基本能自理
部分需要协助
完全需要协助
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7.
请问你目前的健康状况如何
身体健康
患有慢性疾病
身体残疾
其他
二、生活情况
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8.
您平时一般会做什么【多选题】
看电视或听广播
锻炼、散步
与朋友或家人聊天
读书看报
买菜做饭、照顾小孩
唱歌/跳舞
养生膳食
其他
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9.
最近您在生活中遇到哪些困扰【多选题】
身体健康问题
经济压力
朋辈、家庭等人际交往问题
起居生活无人照料
缺乏休闲娱乐安排
心理孤独
食品药品安全问题
居家安全问题
无困难
其他
三、服务需求
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10.
在生活、健康服务方面，您希望参与以下哪些服务【多选题】
义诊（测量血压）
健康知识讲座
居家安全（防诈、防跌等）知识学习
探访走访关爱活动
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11.
在休闲娱乐方面，您希望参与以下哪些服务【多选题】
手工兴趣活动（艾草锤、足疗包等）
文化体育娱乐活动（书法绘画、运动会等）
村康乐活动（茶话会、游园会活动等）
提供情绪疏导与心理健康咨询服务
其他
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12.
您希望活动在什么时间开展
周一到周五上午
周一到周五下午
周末上午
周末下午
四、村层面需求
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13.
您希望村向居民提供哪些便民服务【多选题】
政策宣传推广及咨询服务
青少年周末学堂
节日类庆祝活动
困难群众帮扶服务
观看公益电影
美丽庭院建设
其他
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14.
您是否打算继续参与大罗沙村社综志愿服务
打算继续参与
暂时不确定，视情况而定
不打算继续参与
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17.
您对社工服务有哪些方面的意见建议
问卷星提供技术支持
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